이전 글에서 응급대지급 제도에 대해 알아봤습니다.
오늘은 관련된 서식, 양식을 올려드리오니 응급대불제도를 이용하실때 참고하여 사용하시기 바랍니다.
대지급 청구서
응급환자진료비(이송처치료) 미수금 대지급 청구서의 첨부서류 참고하세요
- 응급진료비 미수금의 대지급을 청구하는 경우
가. 응급진료에 관한 진료기록부 사본 1부
나. 「국민건강보험법 시행규칙」 제19조제3항에 따른 요양급여비용명세서 또는 「의료급여법 시행규칙」 제20조제3항에 따른 의료급여비용명세서의 서식에 따른 응급진료비 산출내역서 1부
다. 환자에게 발행한 진료비계산서 사본 1부 - 이송처치료 미수금의 대지급을 청구하는 경우
가. 별지 제5호서식의 이송처치료 영수증 사본 1부
나. 별지 제16호서식의 출동 및 처치기록지 1부 - 응급환자가 다음 각 목의 어느 하나에 해당하여 상환의무자의 서명ㆍ날인을 받을 수 없는 경우에는 다음 각 목의 어느 하나에 해당한다는 내용의 확인서
가. 응급진료 중 사망한 자로서 무연고자로 확인된 경우
나. 응급진료 중 이탈하여 복귀하지 않거나 응급진료 종료 후 도주한 자로서 주소지 확인이 불가능함이 객관적으로 입증된 경우
다. 경찰관서 또는 지방자치단체 등을 통하여 조회한 결과 신원이 확인되지 않은 경우
라. 의식이 없는 상태에서 상환의무자 없이 응급진료 중 또는 종료 후 다른 의료기관으로 전원되었거나 이송되었음이 객관적으로 입증된 경우
처리 절차
청구서 작성 -> 접수(심평원) -> 검토 및 심사 -> 결재 -> 대지급금 지급
이송처치료 영수증
주요 기재내용
구급차 운용 통보(신고)번호 또는 응급환자 이송업 허가번호
사무소 소재지
차량등록번호
차량 주행 거리
운용기관 명
대표자 성명
운전자 성명
이송처치료 세부내역
응급대지급 출동 및 처치기록지(서식)
요청 및 출동에 관한 사항
① 요청일시는 구급차 출동 요청을 받은 연월일 및 시각을 적습니다.
② 요청자(기관)는 최초 구급차를 요청한 성명(기관명)과 전화번호를 적습니다.
③ 출동일시는 구급차가 출동을 시작한 연월일 및 시각을 적습니다.
④ 이송의 종류는 현장이송, 의료기관간 이송, 기타로 구분하여 표기합니다.
⑤ 현장도착시간은 출동 장소에 도착한 연월일 및 시각을 적습니다.
⑥ 출발지의 주소 및 명칭은 이송을 위해 구급차가 도착한 현장의 주소 및 의료기관명을 적습니다. 다만, 주소를 정확히 알 수 없을 경우에는 주요 도로 및 건물명 등을 적습니다.
⑦ 이송개시일시는 현장(보내는 기관)에서 구급차가 출발한 연원일 및 시각을 적습니다.
⑧ 이송종료일시는 기관(시설)에 구급차가 도착하여 환자를 인계한 연원일 및 시각을 적습니다.
⑨ 도착기관 명칭은 환자가 이송된 기관(시설)의 명칭을 적습니다.
⑩ 이송거리는 구급차에 이송 환자 탑승 후부터 도착 기관(시설)까지의 거리를 Km 단위로 적습니다.
⑪ 환자인계의사 및 환자인도의사는 환자를 인계하고 인도 받은 의사의 면허번호와 성명을 각각 적어야 하며, 이때 서명은 필하여 합니다. 환자 인계의사가 없을 시에는 적지 않습니다.
⑫ 이송지도의사의 소속은 이송지도를 한 의사가 실제 의료지도를 수행한 장소의 기관명을 기준으로 하며, 의사통신방법은 전화, TRS, 기타로 구분합니다. 전화를 이용하였을 경우에는 전화번호를 적습니다.
⑬ 의료기관 선정과 관련하여 이송 의료기관의 선정자 및 선정이유, 선정방법으로 구분하여 표기합니다.
인적 사항
① 환자의 인적사항은 성명, 생년월일, 주소 및 연락처를 적습니다. 인적사항을 확인할 수 없는 경우에는 확인불가에 표기합니다.
② 보호자 인적사항은 성명, 연락처를 적으며, 환자와의 관계를 표기합니다.
출발시 환자상태에 관한 사항
① 중증도는 환자의 응급증상 해당 유무를 나타내며 응급, 비응급, 사망으로 구분하여 표기합니다.
② 응급상황의 분류는 질병에 의한 경우와 질병외로 구분하여 표기합니다. 각종 사고에 의한 경우는 질병외에 해당됩니다.
③ 의심 질환명은 이송 당시의 환자의 병명 또는 주증상을 적습니다.
④ 의식수준은 A(명료), V(목소리에 반응), P(통증자극에 반응), U(반응없음)로 구분하여 표기합니다.
⑤ 생체징후는 환자의 혈압(수축기, 이완기), 맥박수(분당), 호흡수(분당), 체온을 측정하여 적습니다.
⑥ 출발시 처치상태는 출발할 당시 현장 또는 의료기관에서 이미 실시한 처치 및 투약 상태 등을 확인하여 표기합니다.
⑦ 환자와 관련된 기타 소견 및 처치가 있을 경우에 그 내용을 적습니다.
응급대지급 확인서
[ ] 응급진료 중 사망한 자로서 무연고자로 확인된 경우
[ ] 응급진료 중 이탈하여 복귀하지 아니하거나 응급진료 종료 후 도주한 사람으로서 주소지 확인이 불가능함이 객관적으로 입증된 경우
[ ] 경찰관서 또는 지방자치단체 등을 통하여 조회한 결과 신원이 확인되지 않은 경우
[ ] 의식이 없는 상태에서 상환의무자 없이 응급진료 중 또는 종료 후 다른 의료 기관으로 전원되었거나 이송되었음이 객관적으로 입증된 경우
납부이행각서(응급대지급체납금)
○채 무 자: (응급접수번호: )
○주 소:
○체 납 액: 원
상기 응급의료비대지급 체납액 원에 대하여
년 월 일까지 매월 아래와 같이 분할납부할 것을 약속하며, 미이행 시 어떠한 처분에도 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다.