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의료급여 경증질환 약제비 본인부담 차등제도는 건강보험과 동일한가요?
제도의 기본원칙, 적용대상 질환은 동일하나, 본인부담률, 적용제외 대상 등에서 차이가 있습니다.
| 구분 | 건강보험 | 의료급여 |
|---|---|---|
| 적용질환 | 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표6]에 따른 질환 | 좌동 |
| 본인부담률 | • 상급종합병원: 약국 요양급여비용총액의 50% • 종합병원: 약국 요양급여비용총액의 40% | • 상급종합병원, 종합병원: 약국 의료급여비용총액의 3% * 본인부담금이 500원 미만일 경우 500원 ** 건강생활유지비에서 차감 가능 |
| 적용제외 대상 | • 읍·면 지역 소재 종합병원의 의사가 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제받은 경우 • 보훈병원의 의사나 국가보훈부장관이 위탁한 의료지원대상자 대상자에 한함 | • 건강보험 적용제외 대상(좌동) • 의료급여 본인부담 면제자인 경우 • 종합병원급 이상 기관을 선택의료급여기관으로 지정한 경우 |
의료급여수급권자의 경우 경증질환으로 상급종합병원과 종합병원 외래진료 시 약국 약값 외에 병원 진료비에 대한 본인부담금도 달라지나요?
상급종합병원과 종합병원 외래 진료 시 본인부담금은 현행과 같이 1종은 1,500~2,000원, 2종은 총 진료비의 15%입니다.
일반 환자가 복합질병(경증질환 + 그 외 다른 질환)으로 상급종합병원과 종합병원 외래에서 진료 후 약국에서 내야하는 약값은 얼마인가요?
동일의사에게 진료 받은 경우 경증질환이 주된 상병이고 일반질병이 부수적인 상병일 경우에 한하여 약제비용의 3%를 환자가 내야합니다. 그러나 서로 다른 진료과에서 각각의 질병에 대해 진료를 받은 경우에는 일반질병은 처방전 1매당 500원, 경증질환은 약국 약값 전체 금액의 3%를 부담하면 됩니다.
| 구분 | 동일의사에게 진료 받은 경우 | 진료과가 다른 경우 |
|---|---|---|
| 일반 질병(주상병) | 경증 질병(부상병) | 경증 질병(주상병) |
| 경증 질병 | 약제비용 총액의 3% ※ 500원 미만 시 500원 | 500원 |
| 본인부담 | 500원 | 500원 |
경증질환으로 약제비 본인부담률을 3% 적용하였으나, 추후 다른 질병으로 확진된 경우 본인부담금에 대한 환급이 가능한가요?
약제비 차등적용 질병으로 약국 약제비 본인부담을 차등적용 받았으나, 이후 다른 질병으로 확진되더라도 이전에 이루어진 약국 약제비 본인부담 차등적용은 소급적용하지 않으므로 본인부담금은 환급되지 않습니다.
※ <적용예시> 결막염(경증 질병)과 급성세기관지염(일반 질병)으로 상급종합병원 또는 종합병원
외래진료 후 처방전을 발급 받아 약국에서 조제 받는 경우 환자가 내야하는 약값
인슐린을 처방받는 당뇨병인 경우에도, 경증질환 약제비 차등적용에 해당되나요?
차등적용 예외규정은 약국 약제비 본인부담 차등적용 질병에 해당되나 당뇨병으로 인슐린을 투여 중이거나 일부 상병에서 6세 미만의 소아인 경우에는 적용하지 않는 기준입니다.
2024 알기 쉬운 의료급여제도
해당 자료는 2024 알기 쉬운 의료급여제도를 참고하였습니다. 해당 자료에서는 다음과 같은 자료를 같이 하고 있습니다.
- 의료급여제도 개요
- 의료급여 절차
- 의료급여 본인일부부담금
- 2023년 변경된 의료급여제도
- 의료급여기준 이력관리시스템
- 의료급여기준
- 의료급여 절차
- 선택의료급여기관 이용절차
- 수가 기준 및 청구방법
- 의료급여 정신질환
- 본인일부부담금 적용
- 경증질환 약제비 본인부담 차등제