가와사키병 진단 지연

가와사키병 진단 지연에 따른 손해배상 요구

사건 개요

환아(남, 15개월)는 2013. 2. 28. 섭취 불량 및 지속된 고열과 탈수 증상으로 피신청인 병원에 내원하여 패혈증 등의 감염성 질환 의심 하에 항생제 투여와 감별진단을 위한 검사를 진행하던 중, 다음 날인 같은 해 3. 1. 발진이 나타나기 시작하여 점차 전신으로 퍼지는 양상과 함께 양안 충혈, 손의 부종 등에 대해 가와사키병의 비전형 여부에 대한 평가를 계획하면서 경과를 관찰하였으나, 신청인(환아 보호자)의 요청으로 같은 해 3. 3. 신청외 병원으로 전원하여 가와사키병 진단에 따라 약물치료(면역글로불린, 아스피린 투여)를 받은 후 같은 해 3. 8. 퇴원함.

당사자 주장

신청인 주장

환아에 대한 과다한 혈액검사 및 채혈로 인해 빈혈이 발생하였고, 뇌척수액 검사를 반대하였는데도 피신청인이 무리하게 척수를 채취하는 등의 과잉검사를 하여 고통을 가중시킴. 가와사키병이라는 소견을 듣고 피신청인 병원에 내원하여 가와사키병의 확진 및 치료를 여러 차례 요구하였으나 피신청인이 이를 거부한 채 다른 검사만을 시행한 잘못으로 인해 환아가 제때에 가와사키병에 대한 약물치료를 받지 못하여 간수치 상승 및 장염, 기관지염 등의 합병증이 발생한바, 확대피해에 따른 손해배상을 요구함.

피신청인 주장

과도한 채혈로 인해 빈혈이 발생한다는 주장은 의학적 상식에 어긋나며, 임상적으로 뇌수막염 의심이 되어 감별 진단을 위해 보호자의 동의 하에 뇌척수액 검사를 진행하였음. 환아는 비특이적 증상으로, 검사와 경과관찰을 통해 위험도가 높은 뇌수막염부터 패혈증, 장염 등을 배제하는 진단과 치료 과정 중에 있었으며, 가와사키병 역시 전형적 진단기준에 부합하지 않아 비전형적인지를 확인하기 위해 시간이 필요한 상태였으므로 진단 지연으로 보기 어려움. 또한 가와사키병의 원인은 알 수 없고, 장염 및 기관지염은 세균이나 바이러스 감염을 통해 발생하는 질환이므로 가와사키병이 위 질환의 원인이라는 주장은 타당하지 않음.

위원회 판단

사실관계

(1) 사건 진행 경과(진료기록부 및 당사자 주장 내용 종합)
(가) 피신청인 병원 진료 내용(2013. 2. 27. ~ 같은 해 3. 3.)
o 2013. 2. 27. 오전부터 시작된 미열과 잘 먹지 못하고(평소의 1/2), 자려고만 하는 증상을 보이다가, 내원 1시간 전 39℃의 고열이 있어 응급실에 내원함(해열제 미복용). 혈액검사 수치가 괜찮다는 설명을 듣고 증세가 호전되는 양상을 보여 귀가함.
– 혈액검사 상 WBC 16.32k↑(정상치 : 3.8 ~ 10.58k), Hb 10.4↓(정상치 : 13.6 ~ 17.4g/㎗), PLT 337k↑(정상치 : 141~316k/㎕, seg. neutrophil 48.7%, monocyte 9.8↑(정상치 : 2.2 ~ 8.2%), CRP 2.16↑(정상치 : 0 ~ 0.3mg/㎗), ESR 27↑(정상치 : 0 ~ 22mm/hr), AST 31, ALT 24, BUN 7.1↓(정상치 : 8 ~ 22mg/㎗), Cr 0.22↓(정상치 : 0.7 ~ 1.3mg/㎗), Na 135↓(정상치 : 136 ~ 145mmol/ℓ), K 4.1
– 소변검사 상 특이 소견 없음(WBC 0-1).
o 2013. 2. 28.(입원 1일째) 새벽부터 38℃ 이상의 고열이 발생하여 신청외 인근소아과에 내원하여 탈수 소견이 있다는 소견에 따라 다시 피신청인 병원 응급실로 내원하였으며, 피신청인은 혈액검사 상 염증 수치 증가가 확인됨에 따라 패혈증 및 바이러스 감염 등으로 의심하고 스테로이드(dexamethasone)와 항생제(cefotaxime, ampicillin) 등을 투여한 후 환아를 입원시킴.
– 혈액검사 상 WBC 13.81k↑, Hb 9.9↓, PLT 341k↑, seg. neutrophil 67.6%, monocyte 7.7, CRP 5.35↑, ESR 45↑, AST 31, ALT 20, BUN 5.7↓, Cr 0.19↓, Na 138, K 4.5
– Mycoplasma pneumoniae antibody(+, antibody titer 1:40)
– 객담검사 상 인플루엔자(-)
– 고열이 있을 때마다 해열제를 투여하였으나 계속해서 고열이 있음.
– 혈액배양검사 상 검출된 균이 없음(No growth).
– 뇌수막염 가능성을 고려하여 동의서를 받은 후 뇌척수액 검사를 시행하였으나 이상이 없음.
o 2013. 3. 1.(입원 2일째)
– 03:00경 물 설사를 소량씩 시작했으나 발열은 없음(36.0℃ ~ 37.0℃ 사이).
– 10:40경 BCG 예방접종 부위에 홍반 양상의 병변이 관찰되어 발열 후 피부 발진 발생 가능함을 설명함.
– 뇌척수액 검사 상 RBC 33, WBC 2, PMN(-), Enterovirus RNA(-), HSV type 1 & 2(-), HHV6(-)
– 11:20경 팔꿈치에서 시작한 발진이 목뒤, 다리까지 이동한다고 호소함.
– 17:00경 BCG 부위 발적 및 부종 관찰됨. 왼쪽 팔꿈치 및 다리에 발진이 관찰되며, 목 뒤 발진은 감소함.
– 23:25경 BCG 부위의 발적과 부종이 심해지고, 심하게 보챈다고 호소함.
– 대변검사 상 로타 바이러스는 음성으로 나옴.
– 계속해서 항생제(세포탁심), 수화요법(5% DNK3 30cc/hr), 정장제(비오플) 치료를 함.
o 2013. 3. 2.(입원 3일째) 겨드랑이, 등, 손바닥으로 발진이 퍼지는 양상을 보이고 붉은 입술이 관찰됨.
– 39℃까지 고열이 나타나고 전신 발진, 양안 충혈, 손바닥 홍반, 경미한 경부 림프절 비대 소견을 보여 가와사키병 의심 하에 심장파트에 의뢰하였고, 소아심장파트 의사로부터 진단기준이 맞지 않는 비전형적인 양상을 보여 항생제를 유지하면서 주말동안 집중관찰한 후 월요일에 심장초음파 검사를 하자는 의견을 듣고 보호자들(모, 조모, 조부)에게 설명함.
– 20:17경 감염내과 전문의가 환아를 직접 진찰하고 경과를 관찰하기로 함.
※ 피신청인은 감염내과 전문의가 환아를 진찰하고 피부발진 등은 가와사키병에서 발생하는 증상이나 다른 많은 질환에서도 발생할 수 있는 양상이고, 현재 발열 3일이며, 중간에 가와사키병에 대한 치료 없이 발열 없는 기간 1일 후 다시 발열이 생겨 가와사키병 발열 기준에 맞지 않으며, 나이 또한 가와사키병이 주로 발생하는 나이보다 어려서 주말 동안 발열 양상을 보아서 비전형 가와사키병인지 혹은 패혈증인지를 재판단하겠다는 소견을 보호자들에게 설명하였다고 진술함.
o 2013. 3. 3.(입원 4일째)
– 02:29경 보호자가 “애가 이렇게 힘들어하는데.. 가와사키가 맞는 거 같아요. 더 나빠지는 거 같아요. 자꾸 처져요. 임파선도 부은거 같아요.”라고 말하면서 주치의사의 진료를 요구하여 열이 38.5℃ 이상일 경우 해열제를 투여하기로 함.
– 04:30경 고열(39.2℃)이 있어 해열제를 투여함.
– 08:00경 주치의 및 감염내과 전문의가 환아를 진찰한 후 고열이 다시 지속되는 소견에 대해 보호자(모, 조모)에게 동의를 받고 혈액배양검사 등을 시행함.
– 10:00경 추가 혈액검사를 시행하려고 하였으나 보호자들이 검사를 거부하고 전원을 원해 자퇴서약서 작성 후 10:40경 퇴원함.
(나) 신청외 병원 진료 내용
o 2013. 3. 3. 응급실로 내원하여 가와사키병, 급성 장염, 기관지염 진단에 따라 입원하여 면역글로불린, 소아용 아스피린을 투여받음.
– 고열(39.5℃) 5일째임.
– 결막충혈(+), 설사(+), BCG접종부위 발진(+), 호흡기증상(+-), 피부발진(+), 딸기 모양의 혀(+), 항문 주위 막양낙설(+)
– 혈액검사 결과 : WBC 10↑, Hb 9.2↓, PLT 319↑, AST 91.4↑, ALT 250.6↑, CRP 15.1↑
– 소변검사 결과 : WBC ++, protein(-)
– 흉부 방사선 검사 결과 : 우폐하엽의 기관지염 의증
o 2013. 3. 5. 혈액검사 CPK 52U/L, CK-MB 2.14ng/ml로 정상 소견임.
o 2013. 3. 6. 혈액검사 WBC 98↑, Hb 7.7↓, PLT 508↑, AST 34.6, ALT 77.1↑, CRP 4.01↑
o 2013. 3. 7. 심장 초음파검사 상 난원공개존증, 관상동맥확장 소견 없음.
– 소변검사 상 백혈구 단백뇨 없음.
o 2013. 3. 8. 호전되어 퇴원한 후 같은 해 5. 8.까지 외래 진료를 받았으며, 이상 소견이 없는 상태로 잘 지냄.
– 5. 8. 심장 초음파검사 결과 정상 소견임.
(2) 진료비(본인 부담금)
o 피신청인 병원 : 950,950원(2013. 2. 28. ~ 2013. 3. 3.)
o 신청외 병원 : 1,667,780원(2013. 3. 3. ~ 2013. 5. 8.)

전문위원 견해

o 비전형 가와사키병 조기 진단 방법 유무
– 현재로서는 없으며, 경험 있는 소아과 의사의 “의심”이 가장 중요한 포인트임. 진단은 전형적인 임상 양상에 의함. 즉 5일 이상 열이 나면서 여러 증상을 보일 때 진단이 가능하다는 것이며, 특이적인 검사소견이 없음(홍창의 소아과학, 제10판 1184쪽 참조).
o 가와사키병 지연 치료 시 발생 가능한 합병증
– 치료의 목표는 오로지 심장 혈관의 합병증 예방임.
– 치료 및 경과를 보면, 발열시작 10일 이내에 약물 투여 시 관상동맥 합병증을 억제함. 즉 10일 이상 열이 나서 치료가 이루어지지 않을 경우 발생하는 합병증은 심장 관상동맥의 합병증으로 초기에는 혈관이 늘어나서 꽈리모양으로 확장되고, 후기에 협착을 일으켜 심근경색, 협심증이 소아에서도 일어나게 됨. 따라서 신청인이 주장하는 장염, 간수치 상승 등은 가와사키병 발생 초기에 일어나는 비특이적 증상과 검사소견일 뿐 합병증에 해당하지 않음.
o 피신청인의 검사 및 진단의 적정성
– 3개월 미만의 영아에서 지속적인 발열(24시간 이상)은 패혈증을 먼저 의심해야 함. 따라서 초기 수액 및 항생제, 척수천자 등의 대처방법은 정상적이고 문제는 없다고 생각함.
– 다만, 어린 영아의 경우 전형적인 가와사키 증상이 5가지 모두 나타나지 않는 비전형적인 가와사키병이 흔히 나타남. BCG 부위에 발적이 있었다면 가와사키병을 의심해 보아야 함.
– 본 환아의 경우 발열 후 3일 만에 BCG 발적이 나타난 상태임. 물론 조기에 심장 초음파검사를 해볼 수 있으나 심장 초음파검사 결과가 가와사키병 진단의 확정 방법은 아님. 가와사키병이 의심될 때 조기(2-3일)에 면역글로불린을 투여할 경우 열이 나중에 다시 올라 약제를 재투여하는 경우가 많으며 최근 건강보험심사평가원에서 5일 이상의 발열 기록이 없으면 면역글로불린 치료를 삭감하는 경우도 많아서 어려운 실정임.
– 결론적으로 본 건의 경우, 발열 초기의 영아에 대해 일반 감염, 패혈증으로 생각하여 초기 3 ~ 5일간의 피신청인의 의료적 대처에는 무리가 없었다고 판단됨.
o 뇌수막염 감별 진단을 위한 척추천자 시행의 적정성(과잉진료 여부)
– 환아가 어릴수록 BBB(Blood Brain Barrier, 혈관에서 뇌 조직으로 통하는 관문)가 느슨함. 따라서 패혈증이 뇌수막염, 심한 경우 뇌염으로 진행될 가능성이 많이 있음. 또한 척수천자 검사는 생각보다 매우 안전한 검사이며, 어린 영아가 내원하여 열이 지속되는 경우 혈액검사를 통해 패혈증을 진단하는 데는 시간(검사 결과가 나오는)이 걸리고 패혈증 여부에 따라 사용해야 할 약제들의 용량이 달라져야 하는데 이에 대한 근거를 찾기 위해 반복해서 뇌척수액 검사를 진행한 것이라고 보이므로 과잉진료라고 판단할 수 없음.

책임 유무

(1) 과도한 채혈로 인해 빈혈이 발생하였는지에 대한 판단
신청인은 피신청인의 혈액검사를 위한 과도한 채혈로 인해 빈혈이 발생되었다고 주장한다.
살피건대, 환아가 고열 등으로 피신청인 병원에 내원하였고, 고열은 감염을 의심할 수 있는 증상 중 하나이므로 고열의 원인을 찾기 위한 여러 가지 임상 검사 중에서 혈액검사를 시행하는 것은 지극히 기본적이고 필요한 조치인 점, 과도한 혈액검사를 했다는 증거를 확인하기 어렵고, 환아가 피신청인 병원 최초 내원일인 2013. 2. 27. 헤모글로빈(hemoglobin) 수치가 10.4g/㎗(정상치 : 13.6 ~ 17.4g/㎗)로 정상 범위보다 낮은 상태였던 점 등을 고려하면, 과도한 채혈로 인해 빈혈이 발생하였다는 신청인의 주장은 인정하기 어렵다.
(2) 뇌척수액 검사가 과잉검사인지에 대한 판단
신청인은 뇌척수액 검사를 반대하였는데도 피신청인이 억지로 척수 검사를 하는 등 과잉검사를 하였다고 주장한다.
살피건대, 환아가 계속된 발열 및 탈수 등으로 내원한 사실, 고열로 내원한 신청인에 대한 혈액검사에서 염증 수치가 상승된 소견이므로 뇌수막염 등의 감염성 질환의 가능성을 고려해야 하는 점, 뇌척수액 검사는 뇌수막염 여부를 진단할 수 있는 객관적이고 신뢰할 만한 검사에 해당하는 점, 피신청인이 뇌척수액 검사를 시행하기에 앞서 검사의 필요성 등에 대하여 설명하고 동의를 받은 점, 3개월 미만의 영아에게 지속적인 발열이 있을 경우 먼저 패혈증을 의심해야 하므로 그 근거를 찾기 위해 반복해서 뇌척수액 검사를 진행한 것은 과잉진료라고 볼 수 없다는 전문위원의 견해 등을 고려하면, 뇌척수액 검사를 시행한 것이 의학적으로 불필요한 검사였다거나 과잉검사라고 보기 어렵다.
(3) 가와사키병의 진단 지연 여부와 장염 및 기관지염 발생과의 인과관계 유무에 대한 판단
신청인은 신청외 의원에서 이미 가와사키병이라는 소견을 들은 상태에서 피신청인 병원에 내원한 이후로 여러 차례 가와사키병에 대한 치료를 요구하였는데도 피신청인이 이를 무시하여 가와사키병에 대한 치료를 하지 않았고 이로 인해 장염 및 기관지염 등의 합병증이 발생하였다고 주장한다.
살피건대, 일반적으로 의사가 환자를 진단하는 과정은 환자의 증상이나 징후를 관찰하고 1차적으로 필요한 검사를 시행한 후 그 결과에 따라 진단을 내리거나 그것만으로 진단이 불명확한 경우에는 필요한 정밀검사를 추가하여 그 결과에 따라 의심되는 진단의 범위를 점차 좁혀가면서 최종적인 결론에 이르게 되는바, 가와사키병의 진단은 전형적인 임상양상에 의해 진단하는데 환아의 경우 가와사키병의 진단기준에 부합하지 않아 비전형적인 가와사키병에 해당된다는 점, 비전형일 경우 진단에 어려움이 있는데 입원 3일째인 2013. 3. 2. 피신청인이 가와사키병을 의심을 하였으나 가와사키병이라고 확실하게 진단할 수 없는 상태에서 감별진단을 위해 추가 검사 및 관련 진료과인 심장파트에 의뢰하였고, 해당 심장파트 진료 의사가 환아의 상태를 살피고 심장검사를 계획하고 있었던 점 등을 고려하면, 피신청인이 환아의 증상이나 1차적으로 시행한 검사만을 토대로 내원 당시 가와사키병을 진단하지 않았다고 하여 피신청인의 진료과정이 문제가 있다거나 진단 지연의 과실이 있다고 보기는 어렵다.
또한 가와사키병에 대한 치료를 하지 않을 경우 발생할 수 있는 합병증은 심장손상인데, 신청인이 주장하는 장염 및 간수치 상승 등은 가와사키병의 발생 초기에 나타나는 비특이적 증상과 검사 소견일 뿐 가와사키 합병증에 해당하는 않는다는 것이 전문위원의 견해인바, 신청인의 위 주장 또한 인정하기 어렵다.
이상을 종합하면 이 사건 분쟁조정 신청에 대하여는 조정하지 아니함이 상당하다.

조정 내용

이 사건 분쟁조정 신청에 대하여는 조정하지 아니한다.