관상동맥중재술(사망)

시술 전 나이, 기왕질환 등 망인의 상태를 정확하게 파악한 후 시술을 시도했어야 하나 시술 전 정밀검사를 시행하지 않았고, 의사가 시술 중 주의의무를 다하지 않아 시술 도중 갑자기 통증과 함께 혈압과 심박수가 떨어지면서 심정지가 발생했음에도 적절한 응급조치를 받지 못해 결국 사망에 이른바, 이에 대한 제반적인 손해배상을 요구함.

피신청인 주장

시술 전 망인의 상태에 대해 정밀검사 후 시술에 따르는 위험사항까지 모두 설명한 후 시술을 진행하였고, 직접적인 사망의 원인은 알 수 없으나 시술 중 혈압 및 심박수가 저하되어 시술을 중단하고 응급조치를 시행했으며, 이후 혈관조영검사 및 심장초음파검사 상 시술부위 혈관은 확실히 넓어졌고 심장 움직임은 정상이었음. 정확한 사인을 알기 위해 부검의 필요성을 안내했으나 보호자들이 부검을 거부했으나 도의적 차원에서 입원진료비 및 장례비의 일부를 감액한바, 신청인의 주장을 수용하기 어려움.

위원회 판단

사실관계

(1) 기왕력
o 1984. 당뇨 진단 후 경구약을 복용함.
o 2012. 피부알레르기로 경구약을 복용함.
o 청각장애로 좌측 보청기를 착용함.
o 고혈압, 만성 신부전 진단(stage 3)을 받음.
(2) 사건 진행 경과(진료기록부 기재 내용 및 당사자 진술 종합)
o 2014. 2. 6. 2~3주 전부터 발생한 가슴통증 및 답답함으로 내원함.
– 가슴이 따갑고 최근 매일 아프다고 함.
– 심전도 상 정상 소견임.
– 흉부 단순방사선 상 특이 소견이 없음.
– 협심증 의심소견으로 관상동맥조영술을 권유함.
o 2014. 2. 24. 16:00경 좌측 흉통 및 답답함으로 관상동맥조영술을 위해 내원함.
– 가슴이 답답하며 따갑고 숨이 차며, 정신이 없고 비틀거린다고 함.
– 보호자(신청인 1)에게 관상동맥조영술 및 조영제 부작용 등에 대해 설명함.
– 혈압 130/80㎜Hg, 맥박 72회/분, 산소포화도 96%임.
– 관상동맥조영술 : 3VD(vessel disease) 소견임.
– 18:00경 혈압 130/80mmHg, 맥박 72회/분, 호흡 20회/분, 36.8℃임.
– 아스피린을 경구투여하고 클렉산(clexan 0.6㎖)을 피하주사함.
– 19:30경 체온 38.3℃로 발열이 있으나 오한은 없음.
– 3세대 세팔로스포린계 항생제(sulbazone)를 투여함.
– 21:20경 체온 38.3℃로 떨어지지 않아 소염진통제(Lofenac)를 투여함.
o 2014. 2. 25. 01:00경 체온 37.1℃임.
– 산소 2L/min로 흡입중임.
– 18:00경 혈관확장제(isoket)를 지속적으로 주입하기 시작함.
o 2014. 2. 26. 09:00경 가슴이 답답하고 목이 조여지는 느낌이 든다고 함.
– 혈압 120/80mmHg-맥박 88회(분)-호흡22회(분)로 경과를 관찰함.
– 17:00경 흉부 불편감은 없음.
– 항혈전제(clopidogrel)를 투여함.
o 2014. 2. 27. 06:00경 가슴이 약간 답답한 느낌이 있다고 함.
– 13:50경 가슴경유심장초음파상 구출률 69%, 비정상적인 좌심실 이완기, 중등도의 승모판 폐쇄부전이 있음.
– 16:30경 경피적관상동맥확장술 & 중재술을 위해 심혈관센터로 이동함.
– 시술동의서 : 발생 가능한 합병증으로 혈관이 터지는 경우, 경련 등에 의해 응급수술을 할 수 있고, 만성 신부전이 더 진행할 가능성 등에 대해 기재되어 있으며 신청인 3이 자필 서명함.
– 17:25경 좌회선동맥에 스텐트 삽입함.
– 17:40경 좌전하동맥내 중증의 석회화가 있음. 스텐트 삽입을 실패함.
– 17:50경 시술 중 가슴 답답함을 호소함. 혈압 110/70mmHg, 맥박 58회/분, 산소포화도 98%임. 도파민을 지속투여(400mg 5gtt)하고, 아트로핀을 정맥내 투여함.
– 18:00경 도파민을 증량(600mg 10gtt)하고, 에피네프린을 정맥내 투여함.
– 18:15경 혈압 80/40mmg, 맥박 52회/분, 산소포화도 86%임. 에피네프린을 정맥내, 피하내 투여하고 아트로핀을 정맥내 투여함. 도파민을 증량(800mg 10gtt)함.
– 18:20경 혈압 70/40mmHg, 맥박 48회/분임. 산소 흡입 중이나 산소포화도가 감소하여 기관내삽관을 결정함. 도부타민을 지속투여(750mg 5gtt)하고 아트로핀과 에피네프린을 정맥내 투여함.
– 18:30경 혈압 60/(이완기혈압 측정안됨)mmHg, 맥박 40회/분, 산소포화도 70%임. 노르에피네프린, 아트로핀, 에피네프린을 정맥내 투여함. 엠부 통해 산소를 주입하고 심장 마사지를 지속함. 심실세동이 있어 제세동기 200J을 적용함.
– 18:50경 지속적으로 혈압 및 맥박수가 감소함. 아트로핀과 에피네프린을 정맥내로 투여하고 심장 마사지를 지속함.
– 19:00경 아트로핀과 에피네프린을 정맥내 투여함.
– 시술 소견 : 좌주간부에서 좌전하동맥까지 경피적 경혈관 관상동맥 확장술을 시행하였고, 좌주간부에서 좌회선까지 스텐트를 삽입중이었음. 마지막 촬영까지 좌주간부부터 좌전하동맥, 좌회선동맥까지 혈류는 유지되었고, 심장초음파 상 정상 심근 운동임.
– 시술과정 중 원인불명으로 인한 심정지의 발생 등 현재 환자 상태에 대해 보호자에게 설명함.
(3) 사망진단서(피신청인 병원, 2014. 2. 28. 발행)
o 일시 : 2014. 2. 27. 20:00
o 원인 : 직접 사인 – 심정지, 심정지의 선행 사인- 협심증, 협심증의 선행 사인- 당뇨, 만성신부전증
(4) 진료비(본인 부담금)
o 피신청인 병원 : 552,897원(2014. 2. 24.∼2014. 2. 27.) ※ 전액 감면함.
o 장례비 : 5,361,100원 ※ 이 중 848,000원을 감면함.

전문위원 견해

o 영상 소견
– 관상동맥 조영검사에서 좌주간부와 좌전하행동맥/좌회선동맥 기시부 및 근위부에 심한 협착과 함께 매우 심한 석회화가 확인됨. 좌전하행동맥 이하 부위는 대체적으로 의미있는 협착은 없으나, 좌회선동맥은 하부 동맥에도 심한 미만성 병변이 관찰됨. 우관상동맥 근위부와 중간부에 걸쳐 심한 협착이 미만성으로 확인됨.
o 시술 전 추가 검사의 필요성
– 내원 당시 시행한 심전도 상 좌심실 비대의 소견 외 뚜렷한 심근허혈의 양상은 보이지 않으며, 흉부 X-선 검사에서도 심비대나 폐부종의 소견은 없음. 환자의 흉통 양상이 전형적이면서 매우 불안정하여 불안정형 협심증에 합당하며, 이는 위험성 때문에 운동부하검사의 적응증은 아님. 심초음파검사와 바로 관상동맥조영검사를 시행한 것은 적절하고, 추가적인 영상 검사나 기능 검사는 굳이 필요하지 않음.
o 시술의 적절성
– 관상동맥조영검사 상 좌주간지-좌전하행동맥/좌회선동맥 기시부의 매우 심한 석회화 소견으로 볼 때 가장 적절한 치료는 관상동맥 회로술임. 석회화가 심한 경우 풍선확장이 적절하게 되지 않고, 스텐트의 통과가 어려운 경우가 대부분이며, 설사 스텐트가 통과한다 하더라도 충분하게 펴지지 않고, 무리하게 시술할 경우 혈관 파열 등의 위험이 매우 높음. 우관상동맥의 질환도 심하기 때문에 가장 우선 고려해야 할 치료는 관상동맥우회로술일 것임. 그러나 환자가 수술을 ‘강력하게’ 거부할 경우 중재술 중, 혹은 시행 후 발생할 수 있는 위험성에 대해 충분히 설명 및 동의 후 진행할 수는 있겠으나 반드시 흉부외과의 지원이 가능한 상태에서 석회화 병변에 대한 특수 장비(rotablator) 및 시술 중 문제가 생겼을 때 연결 목적의 응급으로 사용할 수 있는 IABP(intra aortic balloon pump, 대동맥내 풍선펌프)나 PCPS(percutaneous cardiopulmonary support, 경피적 심폐순환보조) 등이 구비된 경우에 진행하는 것이 필요함. 그러나 동 건의 경우 좌주간지와 좌전하행동맥/좌회선동맥의 분지부가 주요 치료 대상이기 때문에 중재술의 위험도는 매우 높고, 어느 한쪽이라도 실패할 경우 좌관상동맥 전체의 혈류 장애가 초래되고 이는 바로 치명적인 결과로 이어지기 때문에 관상동맥우회술이 가장 적절한 재관류치료라고 판단됨. 동 건의 시술 과정을 보더라도 좌전하행동맥 기시부와 좌회선동맥 기시부에 반복적인 풍선확장을 하더라도 예상대로 혈관 확장이 거의 되지 못한 것을 볼 수 있고, 좌전하행동맥 근위부는 풍선확장으로 인해 혈관박리가 생긴 것을 알 수 있음. 좌전하행동맥으로의 스텐트 삽입은 실패하였고, 좌주간지부터 좌회선동맥 병변에 스텐트를 삽입하여 처음보다는 확실히 넓어졌으나, 석회 때문에 충분히 펴지지는 못한 소견을 보임. 제공된 조영 동영상에서는 좌관상동맥의 가장 마지막 조영은 17:57이며 좌관상동맥의 혈류는 특별히 문제가 없으나 좌전하행동맥 근위부의 혈관박리 소견은 여전히 관찰됨. 우관상동맥은 18:08에 유도카테터가 혈관 입구에 정확하게 위치하지 않은 상태에서 불완전하게 찍힌 동영상이 있으며 이것이 중재술 영상의 마지막임.
o 사망의 원인
– 시술과 동반되어 발생한 환자의 흉통과 혈역학적 변화, 그리고 심실세동 및 심장마비 등을 고려할 때 시술 혈관의 급성폐쇄와 이로 인한 심기능의 급격한 저하의 가능성이 가장 높음. 간혹, 혈관박리가 파열 직전의 상태에 있다가 파열될 경우 그 관상동맥 하부로의 혈액순환이 떨어지고 심낭에 급격하게 혈액이 고이는 급성심낭압전이 발생할 수 있는데, 동 건에서 좌전하행동맥 근위부에 생긴 혈관박리를 감안할 때 가능성을 완전히 배제할 수 없음. 특히 혈압과 맥박이 떨어져 에피네프린과 아트로핀 등 강심제 및 혈압상승제를 정주할 경우 혈관박리부위가 완전 파열될 가능성이 높음. 환자의 상태와 혈역학적 상황이 나빴던 18:20의 심도자실 간호사의 기록에 응급심초음파 상 심낭삼출에 대한 기록은 없음.
o 종합의견
– 관상동맥우회로술이 가장 적절한 재관류치료였음. 설사, 환자가 수술을 강력하게 거부하였더라도 피신청인 병원의 수술적 지원 가능 여부 및 장비가 구비되어 있는 상황에서 진행했어야 하고, 만약 이러한 시스템이 안 되어 있다면 인력과 장비 등의 시스템이 갖추어져 있는 병원으로 보냈어야 했을 것으로 사료됨.

책임 유무 및 범위

(1) 책임 유무
(가) 경피적 관상동맥확장술 과정에서의 과실 유무
피신청인은 직접적인 사망의 원인은 알 수 없으나 시술 중 혈압 및 심박수가 저하되어 시술을 중단하고 응급조치를 시행했으며, 이후 혈관조영검사 및 심장초음파검사 상 시술부위 혈관은 확실히 넓어졌고 심장 움직임은 정상이었다고 주장한다.
살피건대, 망인은 불안정형 협심증에 합당하여, 심초음파 검사 및 바로 관상동맥 조영검사를 시행한 것은 적절하였고, 추가적인 영상 검사나 기능 검사는 굳이 필요하지 않았다는 전문위원의 견해를 고려하면 시술 전 검사 과정은 적절하였던 것으로 보인다.
다만 관상동맥조영검사에서 좌주간부와 좌전하행동맥/좌회선동맥 기시부 및 근위부에 심한 협착과 함께 매우 심한 석회화가 확인되어, 풍선확장술시 확장이 적절하게 되지 않고, 스텐트의 통과가 어려운 경우가 대부분이며, 설사 스텐트가 통과한다 하더라도 충분하게 펴지지 않고, 무리하게 시술할 경우 혈관 파열 등의 위험이 매우 높기 때문에, 경피적 관상동맥확장술을 시행할 경우 발생할 수 있는 상황에 대한 충분한 설명과 동의를 받은 후 시행되어야 하고, 흉부외과의 지원이 가능한 상태에서 석회화 병변에 대한 특수 장비와 시술 중 문제가 생겼을 때 응급으로 사용할 수 있는 기구들이 구비된 경우에 진행하는 것이 필요하고, 동 건의 경우 좌주간지와 좌전하행동맥/좌회선동맥의 분지부가 주요 치료 대상이기 때문에 중재술의 위험도는 매우 높고, 어느 한쪽이라도 실패할 경우 좌관상동맥 전체의 혈류 장애가 초래되고 이는 바로 치명적인 결과로 이어지기 때문에 관상동맥우회술이 가장 적절한 재관류 치료라는 전문위원의 견해를 고려하면 피신청인의 시술 방법의 선택에 있어서 과실이 있는 것으로 판단된다.
또한 영상에서 좌전하행동맥 근위부는 풍선확장으로 인해 혈관박리가 생긴 것이 확인되고, 좌전하행동맥으로의 스텐트 삽입은 실패하였으며, 좌주간지부터 좌회선동맥 병변에 스텐트를 삽입하여 처음보다는 확실히 넓어졌으나 석회 때문에 충분히 펴지지는 못한 소견을 보여 시술 혈관의 급성폐쇄와 이로 인한 심기능의 급격한 저하로 인해 사망하였을 가능성이 가장 높으나, 좌전하행동맥 근위부에 생긴 혈관박리로 인한 급성심낭압전의 가능성도 배제할 수 없고, 혈압과 맥박 감소에 대해 에피네피린과 아트로핀 등을 정주하여 혈관박리 부위가 완전히 파열되었을 가능성도 있는바, 위의 일련의 과정을 종합하면 피신청인은 망인의 사망에 대해 일부 책임이 있는 것으로 판단된다.
(나) 설명의무 위반 여부
피신청인은 시술 전 망인의 상태에 대해 위험성 등을 설명한 후 시술을 진행했다고 주장한다.
살피건대, 관상동맥조영검사에서 좌주간부와 좌전하행동맥/좌회선동맥 기시부 및 근위부에 심한 협착과 함께 매우 심한 석회화가 확인되어, 경피적 관상동맥확장술 시 실패 및 혈관 파열 가능성 등에 대해 충분히 설명하고 동의를 구했어야 하나, 시술 동의서 상 망인의 상태 및 시술 외 선택할 수 있는 수술 등에 대해 설명한 내용을 확인할 수 없으므로 피신청인은 설명의무 소홀에 대한 책임 역시 부담함이 상당하다.
(2) 책임 범위
망인의 좌관상동맥에 심한 협착 및 석회화가 진행되어 있고, 우관상동맥의 질환도 심했던 점을 고려하여 피신청인의 책임 범위를 60%로 제한함이 상당하다.
재산적 손해에 대해서는 피신청인 병원 진료비 금 552,897원과 장례비 금 4,000,000원을 합한 금 4,552,897원의 60%에 해당하는 금 2,731,738원으로 산정함이 상당하다.
위자료에 대해서는 망인의 나이, 이 사건의 경위 등 제반사정을 고려하여 망인은 금 7,000,000원, 망인의 배우자 신청인 1은 금 4,000,000원, 망인의 자녀 신청인 2, 3에게 각 금 2,000,000원으로 산정함이 상당하다.
(3) 상속 관계
망인의 위자료 금 7,000,000원은 망인의 배우자 및 자녀들에게 1.5:1:1의 비율로 상속되는바, 신청인 1의 상속분은 금 3,000,000원, 신청인 2, 3의 상속분은 각 금 2,000,000원이다.
이상을 종합하면 피신청인은 신청인 1에게 고유의 위자료, 상속분의 합계 금 7,000,000원, 신청인 2에게 고유의 위자료 및 상속분의 합계 금 4,000,000원, 신청인 3에게 재산상의 손해, 고유의 위자료, 상속분의 합계 금 6,731,739원을 지급함이 상당하나, 피신청인이 진료비 및 장례비의 일부인 금 1,400,897원을 감면하였으므로 신청인 3에게는 위 손해배상액에서 이를 공제한 금 5,330,841원을 지급하고, 만일 피신청인이 위 지급을 지체하면 「민법」제379조에 따라 조정결정일로부터 8주가 경과한 날인 2014. 10. 7.부터 완제일까지의 기간에 대해 연 5%로 계산된 지연배상금을 가산하여 지급하는 것이 상당하다고 판단된다.

조정 내용

피신청인은 2014. 10. 6.까지 신청인 1에게 금 7,000,000원, 신청인 2에게 금 4,000,000원, 신청인 3에게 금 5,330,000원(1,000원 미만 버림)을 각 지급하고, 만일 피신청인이 위 지급을 지체하면 위 각 금원에 대하여 2014. 10. 7.부터 다 갚는 날까지 연 5% 비율에 의한 지연손해금을 각 가산하여 지급한다.

출처 : 한국소비자원 품목별 분쟁조정결정사례

사건 개요

당사자 주장

신청인 주장