뇌동맥류 결찰술(사망)

수술 전 뇌동맥류의 파열 가능성 및 내경동맥 폐색 여부, 추가 수술 이유에 대해서 정확한 설명을 듣지 못하였고, 의사의 술기 상 부족으로 다발성 클립에 의한 내경동맥 폐색이 발생했다고 생각하며, 중환자실에서의 치료 과정 중 스티븐존슨증후군(급성 피부 점막 염증 질환)이 발생하였으나 그에 대한 처치가 전혀 없었던 상태로 스티븐존슨증후군에 의해 환자 상태가 악화되어 사망한바, 이에 대한 손해배상을 요구함.

피신청인 주장

수술 전 뇌동맥류의 파열 가능성 등에 대해 충분히 설명했고, 조영술 전 내경동맥이 클립에 막혀 있어서 클립의 위치를 조정해야 함을 보호자에게 설명하였으며, 수술이 끝난 후에도 재차 설명함. 또한 동맥류 크기가 크고 경부가 넓어서 여러 개의 클립을 사용할 수밖에 없었고 위치가 두개골 기저부 아래에서 경부를 확인하기 어려워 클립에 의한 내경동맥 폐색이 발생하기 쉬운 곳으로, 폐색을 확인한 즉시 클립의 위치를 조정하여 내경동맥의 흐름을 확인하였으며, 치료 중 스티븐존슨증후군이 발생하였으나 약물을 중단할 수 없는 상황으로 피부과, 감염내과, 알레르기내과 등 여러 과의 협진을 통해 약물치료를 진행하였으므로 신청인의 요구를 수용할 수 없음.

위원회 판단

사실관계

(1) 사건 진행 경과 (진료기록부 기내 내용 및 당사자 진술 종합)
※ 2013. 7. 29. 00:44경 두통 및 어지러움 증상을 호소하며 신청외 1병원에 방문하였고, 뇌 CT 검사 결과 수술이 가능한 병원으로 전원을 권유받아, 이뇨제 및 혈압강하제(혈압 190/113mmHg)를 투여한 후 01:05경 피신청인 병원으로 전원함.
o 2013. 7. 29. 01:20경 응급실로 내원함. 신경학적 검사 상 의식은 기면상태였고, 운동 및 감각은 있음.
– 터질듯한 두통을 지속적으로 호소함(NRS 8점).
– 활력징후 : 혈압 121/78mmHg, 맥박 78회/분, 호흡 20회/분
– 동공 크기 3mm/3mm, 움직임 상우/상좌 4+/4+, 하우/하좌 4+/4+
– 외부 뇌 CT 상 뇌기저조와 양측 실비우스 열구, 뇌반구사이균열을 따라 조영전 영상에서 고감도부위가 있어 응급단계의 지주막하출혈로 생각됨. 뇌실의 크기와 모양은 정상범주임.
– 뇌 혈관 CT 상 전교통동맥과 좌측 내경동맥, 전상상돌기와 걸쳐져 있어 근원이 불분명한 동맥류가 있음. 두개골 내부의 동맥류 크기는 약 15.7×14.6×12.4mm임. 파열된 동맥류로 생각됨.
– 혈액검사(01:37경) : 백혈구 6,380/㎕(참고치 : 4,000-10,000), 혈색소 12.9g/dL(참고치 : 13-16), 혈소판 171k/㎕(참고치 : 150-450)
– (수술 동의서) 필요성 및 내용, 합병증, 예후 등에 대해 상세히 설명한 내용이 있고, 성공 가능성에 대해 80% 이상이라고 표시되어 있으며 망인의 자녀(신청인1)의 서명이 확인됨.
– (수술 소견) 좌측 내경동맥 분기점의 파열된 동맥류(15.7×14.6×12.4mm)
– (마취기록지) 08:10 마취를 시작함. 11:30 동맥류가 파열됨. 13:40 ~ 14:40 혈관조영실에 머무름. 수액 12,100ml/소변 2,000ml/출혈량 15,500ml/수혈 7,440ml
– 혈액검사(12:36경) : 혈색소 6.8g/dL, 혈소판 52k/㎕
– (수술설명서) 13:15경에 작성한 것으로, 대동맥류 파열시 발생 가능한 합병증 및 사망률 등에 대한 기재가 확인됨.
– (혈관조영) 좌측 동맥류에 대해 수술 중 출혈이 있고 잔류된 동맥류 낭이 의심되어 혈관조영을 시행함. 좌측 경동맥 혈관조영에서 좌측 내경동맥이 안동맥 말단부위 두개내 내경동맥에서 완전 폐색되어 있고 다발성 클립에 의해 폐색된 것으로 보임. 클립이 아닌 혈전에 의한 폐색을 의심하여 이를 감별하기 위해 미세도관0.014와 미세탐침을 이용하여 기계적 혈전제거를 시도하였고 미세도관과 탐침으로 완벽하게 클립에 의해 폐색된 것을 확인함. 우측 경동맥 혈관조영과 좌측 추골동맥 혈관조영 상 좌뇌로의 분지는 전혀 없음.
– 수술 후 경과기록 : 혼수상태임. 동공 8mm/8mm, 움직임 0/0, 0/0
– 혈액검사(16:49경) : 백혈구 7,710/㎕, 혈색소 14.1g/dL, 혈소판 68k/㎕
o 2013. 7. 31. 도파민 투여 중으로 수축기 혈압이 60 ~ 70mmHg로 유지되어 도부타민과 노르에피네프린 약 투여를 시작하고 중심정맥관을 삽입함.
o 2013. 8. 2. 혈액요소질소 47mg/dL, 크레아티닌 4.53mg/dL 으로 확인되어 투석을 시작함.
o 2013. 8. 4. 전신 부종 및 반상 출혈이 있음.
o 2013. 8. 5. D5W(5% 포도당), 비타민, 헤파메르츠, 강심제, 항경련제, 궤양치료제, 항생제(triaxone)를 투약함.
o 2013. 8. 6. 피부과 협진 내용 : 스티븐존슨증후군 의증임. 감염내과 및 알레르기내과와 상의하여 약물을 중단하기 바람. 전신 스테로이드 사용 및 전신 평가(다른 장기 침범 여부)가 필요함. 양손의 부은 곳은 과망간산칼륨으로 소독(2회/일)하기 바람.
– (감염내과 협진) 스티븐존슨증후군이 의심되는 약물은 감별하기 힘듦. 현재 혈압 저하 및 다발성 장기부전 소견을 보여, 패혈증 쇼크 상태로 보임. 항생제는 avelox로 변경하여 투약하길 권함.
– (뇌 CT) 저산소성 뇌손상, 뇌실내 출혈, 뇌기저조의 지주막하출혈
– 스테로이드의 투여를 시작함.
o 2013. 8. 7. 전신 발진이 있으며 비정상적인 움직임(간질과 유사함)이 있음.
– (알레르기내과 협진) 스테로이드(methysol 125mg)를 하루 2회 1 ~ 2일간 사용한 후 점진적 중단할 것을 권함.
– 항생제를 avelox로 변경함. Methysol 125mg 하루 2회(~ 8. 9.) 처방함.
o 2013. 8. 8. 10:00경 심정지가 발생하였으나, 제세동기의 적용 후 회복됨.
– 심폐소생술 포기 각서를 작성하고 승압제 및 투석치료를 중단함.
o 2013. 8. 15. 12:22경 사망을 선언함.
– 직접사인 : 뇌간부전, 간접사인 : 뇌부종, 선행사인 : 뇌출혈
(2) 진료비(본인부담금)
o 피신청인 병원 : 10,304,640원

전문위원 견해

(1) 전문위원 1(신경외과)
o 영상 판독 소견
– 좌측 내경동맥에 직경 15mm가 넘는 대동맥류(large aneurysm)가 두개강내 공간 근위부에 위치하고 있고, 뇌 CT 상 지주막하 출혈이 있으며 출혈량 등급은 출혈등급(Fisher 등급) 3임. 지주막하출혈에 의한 뇌부종이 동반되어 있음.
o 수술의 예후
– 의식은 기면상태로 임상등급(Hunt & Hess 등급) 3에 해당되며, 수술 전 의사 소통은 어느 정도 가능했을 정도임. 예후는 임상 및 출혈 등급이 가장 중요하며 뇌동맥류의 크기, 위치, 모양 등도 관계됨.
o 수술의 적절성
– 크기가 큰 뇌동맥류인 경우 여러 개의 clip(클립)의 사용이 필요하고, 뇌동맥류의 벽이 두꺼워져 결찰술이 어려움. 뇌동맥류 근위부에서 수술 중 파열이 되는 경우에는 불가피하게 이 부분을 지혈하기 위해 clip을 사용하게 되는데 이로 인해 모동맥의 폐색이 일어날 수 있음.
o 사망의 원인
– 측부순환이 발달되지 않은 환자에서 내경동맥이 1시간 가까이 폐색되었다면 그동안 비가역적인 뇌경색 및 이로 인한 뇌부종이 시작되었을 것으로 보이고, 대뇌경색 및 뇌부종이 직접적인 사망 원인으로 사료됨.
(2) 전문위원 2(신경외과)
o 영상판독 소견
– 2013. 7. 29. 뇌 혈관 CT에서 지주막하출혈 및 좌측 내경동맥 동맥류의 소견임. 지주막하출혈은 Fisher grade 3정도이고, 동맥류는 비교적 근위부의 내경동맥으로 동맥류경이 넓고 상상돌기에 가까이 있으며 동맥류 자체도 15mm 이상인 큰 동맥류로 수술적 직접결찰이 쉽지 않을 것으로 보임. 뚜렷한 뇌부종은 보이지 않음.
o 수술 전 검사의 적절성
– 좌측 내경동맥의 위치, 크기 등으로 미루어 좌측 내경동맥의 폐색이 수술 중에 발생할 수 있으므로, 수술 전 좌측 내경동맥 영역에 측부순환 정도를 수술 전에 확인했어야 함.
o 뇌손상 및 뇌부종의 악화 원인
– 클립을 제거하기까지의 시간이 한 시간 이상 소요되어 뇌손상 및 뇌부종이 악화되었을 것으로 사료됨.
o 사망의 원인
– 좌측 내경동맥 폐쇄에 의한 중증의 뇌경색 및 뇌부종으로 사료됨.
o 종합의견
– 동맥류가 크고 내경동맥 근위부에 있어 쉽게 결찰하기 어려운 상태로, 수술 전 뇌혈관조영술을 시행하여 직접수술 및 코일을 이용한 색전술 등 여러 가지 방법의 적용 가능성에 대해 검토해야 함. 만일 코일색전술이 어려워 직접결찰술을 시행할 경우에는 결찰하기 어려운 위치 및 형태의 동맥류로 판단되므로 뇌혈관조영술을 통해 정확한 동맥류의 위치 등을 판단한 후 수술을 시행했어야 하고, 동맥류 수술 중 파열 및 동맥류에 대한 직접결찰이 어려운 경우를 미리 예상하고 철저한 준비를 한 후 수술을 시행했어야 할 것으로 사료됨. 또한 수술 전 여러 가지 가능성을 보호자에게 설명하고 수술을 시행했어야 할 것으로 사료됨.
(3) 전문위원 3(내과)
o 스티븐존슨증후군과 관련한 처치의 적절성
– 스티븐존슨증후군의 경우 명확한 치료방법이 없음. 감염내과, 알레르기내과, 피부과의 협진에 의해 치료를 하였으므로 처치는 적절하였던 것으로 사료됨.
o 스티븐존슨증후군과 사망과의 관련성
– 직접 사인은 대뇌경색 및 뇌부종인 것으로 사료되고, 스티븐존슨증후군과는 큰 연관은 없는 것으로 보임.

책임 유무 및 범위

(1) 책임 유무
(가) 수술 상 과실 여부
피신청인은 동맥류의 크기가 크고 경부가 넓어서 여러 개의 클립을 사용할 수밖에 없었고, 위치 상 클립에 의한 내경동맥의 폐색이 발생하기 쉬운 곳으로 폐색을 확인한 즉시 클립의 위치를 조정하여 내경동맥의 흐름을 확인하였다고 주장한다.
살피건대, 망인의 경우 비교적 근위부의 내경동맥 동맥류로, 동맥류경이 넓고 상상돌기에 가까이 있으며 동맥류의 크기가 15mm 이상이어서 수술적 직접결찰이 쉽지 않았을 것으로 보이므로 피신청인 병원 의료진은 뇌혈관조영술을 시행하여 직접수술 및 코일을 이용한 색전술 등 여러 방법의 적용 가능성에 대해 검토했어야 했고, 직접결찰술을 시행할 경우에는 뇌혈관조영술을 통해 정확한 동맥류의 위치 및 수술 중 발생 가능한 내경동맥의 폐색에 대해 수술 전 좌측 내경동맥 영역의 측부순환의 정도를 확인하여 측부순환의 정도에 따라 수술 방법의 변경이나 더 신중한 수술적 접근이 필요했을 것이나, 망인은 측부순환이 발달되지 않아 1시간 이상 내경동맥이 폐색되어 비가역적인(영구적인) 뇌경색이 발생하였고, 결국 이로 인한 뇌부종의 악화로 사망하게 되었으므로 피신청인은 수술 과정에서 주의의무를 다하지 않은 데 따른 책임을 부담함이 상당하다.
(나) 스티븐존슨증후군 치료 상 과실 여부
신청인은 중환자실에서의 치료 과정 중 스티븐존슨증후군이 발생하였으나 그에 대한 처치가 일절 없었던 상태로 스티븐존슨증후군에 의해 망인의 상태가 악화되었다고 주장한다.
살피건대, 스티븐존슨증후군의 경우 명확한 치료방법이 없고, 여러 진료과의 협진에 의해 치료를 하였으므로 처치는 적절하였던 것으로 보이며, 사망의 원인이 뇌경색 및 뇌부종이고 스티븐존슨 증후군과는 연관이 없다는 전문위원의 견해를 고려하면 스티븐존슨증후군의 치료와 관련하여 피신청인에게 과실이 있다고 보기 어렵다.
(다) 설명의무 위반 여부
피신청인은 수술 전 뇌동맥류의 파열 가능성 등에 대해 충분히 설명했고, 조영술 전 내경동맥이 클립에 막혀 있어서 클립의 위치를 조정해야 함에 대해 보호자에게 설명하였으며, 수술이 끝난 후에도 재차 설명했다고 주장한다.
살피건대, 망인의 경우 동맥류가 크고 내경동맥 근위부에 있어 쉽게 결찰하기 어려운 상태로, 직접수술 및 코일을 이용한 색전술 등 여러 방법의 적용 가능성에 대해 보호자에게 설명하고 수술을 시행했어야 하나 수술 전 동의서 상 상기 내용을 확인할 수 없어 치료 방법 선택의 기회를 상실한 것으로 보이고, 수술의 성공 가능성을 80% 정도로 표현하여 망인 및 보호자들이 수술 후 사망을 예견하기 어려웠을 것으로 보이며, 수술 중 시행한 설명서(13:15)에서도 뇌동맥류 파열 가능성 및 그에 따른 합병증 등에 대한 언급은 있으나 클립에 의한 내경동맥 폐색에 대해 설명한 내용이 확인되지 않는바, 피신청인은 설명의무 소홀에 따른 책임을 일부 부담함이 상당하다.
(2) 책임 범위
수술 전 동맥류가 파열되어 재출혈시 사망률이 높은 점, 측부순환이 발달하지 않아 시술 및 수술 중 응급상황 발생시 예후가 좋지 않은 점, 파열된 뇌동맥류의 예후가 불량하여 1/3에서는 심각한 후유증을 겪어 일반인과 같은 정도의 근로를 할 수 없는 점 등을 고려하여 피신청인의 책임 범위를 20%로 제한함이 상당하다.
(가) 치료비
피신청인 병원 진료비 금 10,304,640원 중 20%로 책임을 제한한 금 2,060,928원으로 산정함이 상당하다.
(나) 일실이익
망인은 사고 당시 51세로, 사고일인 2013. 7. 19.부터 가동연한인 만 60세가 되는 2022. 3. 9.까지(102개월) 아래 ①, ②의 합계에서 생계비 1/3을 공제한 금 104,733,406원 중 20%로 책임을 제한한 금 20,946,681원으로 산정함이 상당하다.
① 2013. 7. 19. ~ 2013. 12. 31.(4개월) : 2013년 하반기 도시일용노임 83,975원×22일×3.9588(4개월에 해당하는 호프만계수)=7,313,685원
② 2014. 1. 1. ~ 2022. 3. 9.(98개월) : 2014년 상반기 도시일용노임 84,166원×22일×80.8934{=84.8522(102개월에 해당하는 호프만계수)-3.9588(4개월에 해당하는 호프만계수)}=149,786,425원
(다) 장례비
장례비 금 4,000,000원에서 20%로 책임을 제한한 금 800,000원으로 산정함이 상당하다.
(라) 위자료
위자료는 망인의 사망 당시의 나이, 사건 경위, 설명의무 소홀 등 여러 사정을 고려하여 망인은 금 10,000,000원, 망인의 자녀 신청인1, 신청인2는 각 금 2,500,000원으로 산정함이 상당하다.
(3) 상속 관계
망인의 재산적 손해와 위자료를 합한 금원은 망인의 자녀들에게 1:1의 비율로 상속되는바, 신청인1, 신청인2의 상속분은 각 금 16,903,804원이다.
이상을 종합하면 피신청인은 신청인1, 신청인2에게 고유의 위자료 및 상속분의 합계 각 금 19,403,804원을 지급하고, 만일 피신청인이 위 지급을 지체하면 「민법」제379조에 따라 조정결정일로부터 8주가 경과한 날인 2014. 8. 19.부터 완제일까지의 기간에 대해 연 5%로 계산된 지연배상금을 가산하여 지급하는 것이 상당하다고 판단된다.

조정 내용

피신청인은 2014. 8. 18.까지 신청인들에게 각 금 19,403,000원(1,000원 미만 버림)을 각 지급하고, 만일 피신청인이 위 지급을 지체하면 위 각 금원에 대하여 2014. 8. 19.부터 다 갚는 날까지 연 5% 비율에 의한 지연손해금을 각 가산하여 지급한다.

출처 : 한국소비자원 품목별 분쟁조정결정사례

사건 개요

당사자 주장

신청인 주장