우리나라 건강보험에서 운영하는 본인부담상한제에 대해 알고 계실 것입니다. 입원시 일정금액 이상 본인부담금 병원비가 발생하면 공단(나라)에서 일부부담하는 제도입니다.
또한 우리나라 보훈대상자로 등록된 분들은 의료비 감면혜택이 있습니다.
그런데 보훈대상자의경우 본인부담상한액을 초과한 병원지 부담하는 경우 감면 받을 수 있을까요?
법제처에 해석사례가 있어 참고하오니,
본인부담상한제와 보훈 의료비 감면관련한 보훈대상자 분들이나 병원업계(원무과, 보험심사, 진료비 심사) 관련 선생님께서 참고하시면 좋은 자료입니다.
법령해석 질의내용
민원인 – 「국민건강보험법」 제44조제2항에 따라 국민건강보험공단이 본인부담상한액을 초과하는 금액을 부담하는 경우 「참전유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」 제7조에 따라 감면된 진료비용은 지급하지 않을 수 있는지(「국민건강보험법」 제44조 등 관련)
질의요지
「국민건강보험법」 제44조제1항 전단에서는 요양급여598)를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부(이하 “본인일부부담금”이라 함)를 본인이 부담한다고 규정하고 있고, 같은 조 제2항에서는 같은 조 제1항에 따라 본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 대통령령으로 정하는 금액(이하 “본인부담상한액”이라 함)을 초과한 경우에는 국민 건강보험공단(이하 “공단”이라 함)이 그 초과 금액을 부담하여야 한다고 규정하고 있으며, 같은 법 제53조제2항에서는 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우에는 그 한도에서 보험급여를 하지 아니한다고 규정하고 있는 한편, 「참전유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」(이하 “참전유공자법”이라 함) 제7조제2항에서는 국가는 같은 항 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 참전유공자599)의 진료를 국가 또는 지방자치단체가 설치･운영하는 의료기관 외의 의료기관에 위탁하여 할 수 있되, 이 경우 그 진료비용은 본인이 부담하게 될 비용의 범위에서 대통령령으로 정하는 바에 따라 감면하며, 그 감면된 비용은 국가가 부담한다고 규정하고 있는바,
요양급여를 받는 참전유공자가 연간 부담한 본인일부부담금 총액이 본인부담상한액을 초과하여 공단이 그 초과한 금액을 「국민건강보험법」 제44조제2항에 따라 그 참전유공자에게 지급하려는 경우에 그 초과 금액 중 참전유공자가 참전유공자법 제7조제2항 후단에 따라 감면받은 금액도 지급하는지?
질의배경
민원인은 위 질의요지와 관련하여 보건복지부의 답변에 이견이 있어 법제처에 법령해석을 요청함.
회답
이 사안의 경우 참전유공자가 참전유공자법 제7조제2항 후단에 따라 감면받은 금액은 지급하지 않습니다.
이유
「국민건강보험법」 제4장에서는 “보험급여”에 관한 사항으로 요양급여(제41조), 선별급여 (제41조의4), 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 본인부담상한액을 초과한 경우에는 그 초과 금액의 공단 부담(제44조제2항), 요양비(제49조), 부가급여(제50조) 등을 규정하고 있는바, “보험급여”는 국민보건 향상과 사회보장 증진을 위하여 국민의 질병･부상에 대한 예방･진단･치료･재활 등에 대하여 돈이나 물품 등을 지급하는 것으로서 같은 법 제4장에 규정된 사항은 모두 “보험급여”에 해당하는 것으로 보아야 하므로,600) 같은 법 제44조제2항에 따라 공단에서 부담하는 금액도 보험급여에 해당한다고 보아야 합니다.
그런데 「국민건강보험법」 제53조제2항에서는 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우에는 그 한도에서 보험급여를 하지 아니한다고 규정하고 있는데, 같은 항의 취지는 같은 법에 따른 보험급여를 지급받으면서 동시에 국가 또는 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여 또는 비용을 별도로 지급받는 것을 방지하려는 것인바,601) 요양급여를 받는 참전유공자가 연간 부담한 본인일부부담금 총액이 본인부담상한액을 초과한 경우 그 초과 금액 중 참전유공자법 제7조제2항 후단에 따라 감면받은 금액까지 「국민건강보험법」 제44조제2항에 따라 지급받을 수 있다고 본다면, 그 감면된 금액만큼 참전유공자에게 이중적으로 급여하는 것을 허용하는 결과가 되므로, 이 사안과 같이 참전유공자가 참전유공자법 제7조제2항 후단에 따라 진료비용을 감면받은 경우 그 감면된 금액은 공단이 지급하지 않는다고 보는 것이 「국민건강보험법」 제53조제2항의 규정 취지에 부합하는 해석입니다.
또한 「국민건강보험법」 제44조제2항은 고액 중증 질환자의 진료비 부담으로 인한 가계의 경제적 부담을 경감하고 건강보험의 보장성을 강화하기 위하여 요양급여비용 중 일부인 본인부담금의 연간 총액이 본인부담상한액을 초과하는 경우 공단이 요양기관 또는 가입자에게 그 금액을 직접 지급하는 것으로서602) 참전유공자법 제7조제2항 후단에 따라 본인부담상한액을 초과한 부분에 대하여 감면받은 금액은 국가로부터 이미 지급받은 금액이므로 공단이 지급하지 않는 것이 「국민건강보험법」 제44조제2항의 규정 취지에도 부합합니다.
따라서 이 사안의 경우 참전유공자가 참전유공자법 제7조제2항 후단에 따라 감면받은 금액은 지급하지 않습니다.
관계법령 : 국민건강보험법
제44조(비용의 일부부담) ① 요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부(이하 “본인일부부담금”이라 한다)를 본인이 부담한다. 이 경우 선별급여에 대해서는 다른 요양급여에 비하여 본인일부부담금을 상향 조정할 수 있다.
② 제1항에 따라 본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 대통령령으로 정하는 금액(이하 이 조에서 “본인부담상한액”이라 한다)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과 금액을 부담하여야 한다.
③･④ (생 략)
제53조(급여의 제한) ① (생 략)
② 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우에는 그 한도에서 보험급여를 하지 아니한다.
③ ∼ ⑥ (생 략)
참전유공자 예우 및 단체설립에
관계법령 : 참전유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률
제7조(의료지원) ① (생 략)
② 국가는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 참전유공자의 진료를 국가 또는 지방자치단체가 설치･운영하는 의료기관 외의 의료기관에 위탁하여 할 수 있다. 이 경우 그 진료비용은 본인이 부담하게 될 비용의 범위에서 대통령령으로 정하는 바에 따라 감면하며, 그 감면된 비용은 국가가 부담한다.
- 참전유공자가 75세 이상인 경우
- 「재난 및 안전관리 기본법」 제3조제1호의 재난이 발생하여 국가 또는 지방자치단체가 설치･운영하는 의료기관에서의 진료에 중대한 차질이 발생하거나 발생할 우려가 있는 경우
③ 제1항과 제2항에 따른 진료 또는 진료비 지원의 방법･절차･범위 및 상한 등 의료지원의 기준은 대통령령으로 정한다.
출처
해당 자료는 법제처에서 2022년 하반기 법령해석집사례집에 실린 내용입니다.