분당제생병원 의무기록 발급

수령자		제출서류	비고
환자	본인	본인 신분증(여권, 운전면허증, 주민등록증 등)	– 만17세 미만 주민등록 미발급자 (학생증, 여권, 가족관계증명서, 주민등록등초본 등) – 의사능력이 없는 미성년자의 경우 (법정대리인 신분증, 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류)
친족	배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속	신청인 신분증 제시
		환자가 자필 서명한 동의서
		가족관계증명서 또는 친족관계임을 확인할 수 있는 서류 (주민등록번호 모두 표기, 가족관계서류는 환자 또는 신청인 기준으로 발급, 건강보험증 확인 불가능)
대리인	친족 이외의 지정 대리인 (형제 · 자매, 자부, 사위, 보험회사 등)	환자 신분증 사본
		신청인 신분증 제시
		환자가 자필 서명한 동의서
		환자가 자필 서명한 위임장

수령자	구비서류	비고
환자 사망, 의식불명 또는 중증 질환, 부상, 행방불명, 의사무능력자	신청자의 신분증 사본	– 환자의 친족 또는 형제 · 자매(친족부재시)가 대리인 선임 가능 – 대리인 선임 시 추가 구비서류 1) 진료기록 열람 및 사본발급 위임장 2) 대리인 신분증
	가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류 * 형제·자매 (친족부재시) : 친족이 없음을 증명하는 서류
	사망사실 확인서류(사망진단서 등) / 의식불명, 중증 질환, 부상 등으로 자필서명을 할 수 없음을 확인 할 수 있는 진단서 / 행방불명 확인서류 / 의사무능력자 확인 진단서

환자 동의가 불가능한 경우에 환자의 친족이 전혀 없음을 증명하는 서류를 지참한 경우에만 형제·자매에게 발급이 가능함.
*.친족이 없음을 증명하는 서류
1) 환자 기준 가족관계 증명서 (주민등록번호 모두 표기)
2) 환자의 부 또는 모 기준 가족관계 증명서 (주민등록번호 모두 표기)
만 14세 미만자가 친족 또는 대리인으로서 신청시 사진이 붙은 신분증을 반드시 제출.
재위임(복대리)은 환자의 동의를 받은 경우에 가능하며, 동의서(또는 위임장)에 별도로 재위임할 수 있다는 내용을 기재하여야 함.
단, 만 14세 미만 미성년환자의 친족이 사본발급 신청권을 재위임 할 경우 그 동의는 환자의 법정대리인이 해야 함.