외인사의 추가 사항을 기록하지 않은 경우
‘심폐 부전’은 사망 원인으로 기재하지 않는다. 직접사인에는 ‘두부손상’, 그 원인은 ‘추락’으로 기재하고, 외인사의 세부사항, 즉 의도성 여부, 사고발생 장소 및 상황을 기입한다.
교통사고로 발생한 흉부손상을 주소로 응급실로 내원한 사례였는데, 위 사망진단서에는 손상의 원인이 기록되지 않았다. 손상의 원인이 교통사고라고 파악되었다면 이를 기재하고, 필요하다면 참고한 진술의 내용과 진술자에 대한 정보를 의무기록에 적어 근거를 확보하여 둔다. ‘다발성 골절’보다는 손상 부위를 파악할 수 있는 ‘흉부손상’이라는 표현이 낫다. ‘저혈량 쇼크’는 사망의 기전이므로 사인으로 적지 않는다. 사망의 종류는 외인사이므로 사고 종류(운수)와 발생 일시, 장소 등의 세부사항을 기록한다.