[서식] 희귀질환자 의료비 지원 신청서 모음

위에 해당하지 않는 자 중에서 다음에 해당하는 자
ㆍ주민등록표상 별도 세대를 구성하고 있더라도 환자가구 가구원의 배우자(사실상 혼인관계에 있는 자 포함)로서 생계나 주거를 같이 하고 있는 경우
ㆍ주민등록표상 별도 세대를 구성하고 있더라도 환자가구 가구원의 30세 미만의 미혼자녀로서 생계나 주거를 같이 하고 있는 경우
※ 30세 미만 미혼자녀가 주거를 달리하면서 기준 중위소득 50% 이상의 소득활동을 하고 있거나, 30세 미만의 미혼부ㆍ모인 경우, 생계를 달리하는 것으로 판단하여 가구에서 분리
ㆍ 환자가구에 해당하는 사람과 생계 및 주거를 같이하는 사람으로서 환자가구에 해당하는 사람 중 생계를 책임지는 사람이 그의 부양의무자가 되는 경우

부양의무자가구의 범위

부양의무자의 범위
ㆍ신청자(환자) 1촌의 직계혈족(부모, 아들ㆍ딸 등)
ㆍ신청자(환자) 1촌의 직계혈족의 배우자(며느리 등)
부양의무자 가구에 포함되는 자
ㆍ부양의무자와 생계를 같이하는 직계존속(부모, 조부모)
ㆍ부양의무자와 생계를 같이하는 직계비속(자녀, 손자녀)
ㆍ부양의무자와 생계를 같이하는 부양의무자 2촌 이내의 혈족 지침에서 정하고 있는 부양의무자 가구원 범위를 판단하는 기준을 제외한 기준은 환자가구 기준 적용

구비서류

환자 제출서류
1) 임대차계약서, 사용대차확인서 등(해당자에 한함, 임대차계약서는 부양의무자가구에서도 해당자는 제출)
2) 최근 3개월 이내에 발급된 가족관계증명서(상세) 1부(환자를 기준으로 제출) 가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우에는 제적등본 제출할 수 있음. 재혼가정의 경우 부양의무자 확인을 위하여 배우자의 가족관계증명서(상세)도 추가 제출하여야 함

3) 신청자(환자)의 통장사본
4) 최근 3개월 이내 발급된 진단서 1부 의료비지원 대상 질환으로 확진 또는 최종 진단된 경우에 지원신청이 가능함. 임상적 추정이나 의증은 지원 신청할 수 없음(단, 최종진단이 불가한 질환은 의사소견서 상에 해당 질환에 대한 확진 또는 최종 진단이 불가능한 사유를 소명한 전문의의 소견서 반드시 첨부)
(신규 신청에 한하여 제출하며 정기재조사 시에는 산정특례 등록확인으로 갈음)
※ 단, 정기재조사 시 산정특례 등록질환과 희귀질환자 의료비지원사업 등록질환이 다를 시에는 진단서를 추가 요청할 수 있음
5) 자동차보험계약서 1부(사회보장시스템에서 조회가 안되는 경우에 한하여 제출, 부양의무자가구에서도 해당자는 제출)
6) 장애정도 확인 서류 사본 1부(해당자에 한함)
2.부양의무자 제출서류
1) 기초연금 수급자 증명서 사본 1부(해당자에 한하여 제출)
2) 장애인 연금 수급자 증명서 사본 1부(해당자에 한하여 제출)
3) 차상위 확인서 사본 1부(해당자에 한하여 제출)