심장수술 장 괴사

심장수술 후 장이 괴사되어 사망한데 따른 손해배상 요구

사건 개요

망인(남○○, 남, 1957년생, 사망 당시 53세)은 승모판 협착, 대동맥판 폐쇄부전, 부정맥 환자로 2011. 4. 11. 피신청인 병원에 입원하여 같은 달 13. 이중판막재치환술, 매이즈(Maze) 수술을 받았는데, 같은 달 15. 혈변, 소변량 감소, 호흡곤란, 심한 복부팽만 증상이 나타나 같은 달 16. 복부 CT 검사를 시행한 결과 장괴사가 확인되어 같은 달 17. 대장 및 소장절제술, 공장루형성술(이하 ‘장절제술’)을 받았지만, 이후 단장증후군, 다발성 장기부전, 패혈증으로 진행되어 같은 해 6. 6. 사망함.

당사자 주장

신청인 주장

신청인은 심장수술을 받았는데 소장과 대장이 괴사된 사실을 도저히 이해할 수 없고, 피신청인이 심장수술 후 장기에 이상이 있는 것 같다며 복부 CT를 촬영하겠다고 했지만 한참 후에야 복부 CT를 시행하여 소장과 대장이 모두 괴사되는 피해가 발생했으며, 결국 진단지연으로 장이 많이 괴사되어 수술 후 합병증으로 망인이 사망에 이르게 되었으므로, 이에 따른 손해배상을 요구함.

피신청인 주장

피신청인은 심장수술 후 발생한 장괴사는 혈관의 경련(spasm)으로 혈액 공급이 원활하지 않아 발생한 비폐쇄성 장괴사이므로 수술상 과실이라 할 수 없고, 2011. 4. 15. 심한 복부팽만 등의 이상 증상이 나타났을 때 복부 CT 촬영을 계획했지만 망인의 산소포화도가 급격히 저하되고 혈압이 불안정하여 같은 달 16. 복부 CT를 촬영한 것이며, 복부 CT를 촬영한지 4~5시간 경과 후에 응급 수술을 시행한 것은 적절했다고 생각되며, 망인의 사망은 단장증후군으로 인한 면역력 저하가 가장 큰 원인이므로, 수술상 과실이나 진단지연으로 망인이 사망했다는 신청인의 손해배상 요구를 수용할 수 없음.

위원회 판단

사실관계

(1) 사건 진행 경과(진료기록부 내용 및 당사자 진술 종합)
(가) 피신청인 병원 진료 내용
※ 2010. 8. 감기 증상으로 신청외 개인의원을 방문하여 검진을 받았는데, 심전도 검사상 이상 소견이 관찰된다는 진단을 받고 피신청인 병원으로 전원됨.
※ 2010. 8. 30. 피신청인 병원 심장내과를 방문하여 외래 진료를 받은 결과, 호흡곤란 등의 이상 증상은 없으나, 심초음파 검사상 심방세동, 큰 혈전이 있는 승모판 협착, 대동맥판막 폐쇄부전이 확인되어 이중판막재치환술, 혈전제거술이 필요하다는 진단을 받음. 그러나 망인이 개인 사정으로 수술을 미루었고, 이후 디곡신(digoxin, 강심제), 라식스(lasix, 이뇨제), 와파린(wafarin, 항응고제)을 처방받아 복용하며 지냄.
o 2011. 4. 1. 수술을 받기 위해 피신청인 병원 흉부외과 외래를 방문함.
– 혈압 151/101㎜Hg, 맥박 75회/분, 흉부 불편감, 호흡곤란을 호소함.
o 2011. 4. 11. 피신청인 병원에 입원하여 수술 전 검사를 받음.
– 흉부 CT 검사 결과 : 좌심방 승모판에 혈전 및 좌심방 확장이 관찰됨(좌심방 부속지에서부터 좌심방의 좌측벽 및 후벽에 있음).
– 심장 초음파 검사 결과 : 좌심방 부속지에서부터 좌심방 후벽까지 심장벽 혈전, 심한 승모판 협착이 관찰됨. 중증도의 류마치스성 대동맥 역류, 경증의 좌심실 기능부전(심박출률 47%) 및 심실세동이 관찰됨.
o 2011. 4. 13. 이중판막치환술 및 매이즈(Maze) 수술을 시행함.
– 수술기록지에는 ‘흉부를 절개하여 대동맥과 상하대정맥에 도관을 집어넣고 이를 인공심폐기에 연결시켜 체외순환을 시행한 다음 심장판막을 치환했고, 심장판막치환시 좌심방에 섬프 카테터를 넣은 다음 좌심방을 절개’한 것으로 확인됨.
※ 조직병리 보고서상 좌심방에 있는 혈전의 크기는 3×3×2㎝ 정도인 것으로 확인됨.
– 15:05경 수술을 마치고 중환자실로 옮겨졌고, 15:22경 수축기 혈압은 121~155㎜Hg 정도로 유지됨.
– 20:40경부터 혈압이 95/53㎜Hg 정도로 저하되기 시작했고, 21:35경에는 혈압이 90/50㎜Hg 정도 계속 낮게 유지되어 혈압상승제인 도파민(dobutamine)을 주사함.
– 23:20경 혈압 78/49㎜Hg 정도로 더 낮아져 혈압상승제인 노르에피네프린(norepiniphrine)을 추가로 주사함.
o 2011. 4. 14.
– 00:10경 혈압 84/55㎜Hg정도 유지됨.
– 02:20경 1차례 혈변 증상이 나타남(배설량 50㏄ 정도).
– 06:30경 혈압 102/71㎜Hg 정도 유지되어 혈압상승제는 모두 중단함.
– 13:00경 소변량이 감소(10㏄/hr)하여 이뇨제를 구강 투여함.
– 14:25경 소변량 10㏄/hr 정도 지속되어 이뇨제를 정맥으로 주사함.
– 17:00경 소변량 80㏄/hr 정도 확인됨.
– 19:40경 산소포화도가 79%로 떨어져 동맥혈가스분석 검사를 시행한 다음 산소마스크를 통해 산소를 분당 15ℓ 공급함.
※ 동맥혈가스분석 검사 결과 : pH 7.44－pCO2 64㎜Hg－pO2 34㎜Hg－HCO3- 23㎜ol/ℓ－Sat O2 93% 측정됨.
– 22:20경 소변량 5㏄/hr 정도 감소하였고 몸무게가 4㎏증가하여 이뇨제를 정맥으로 주사함.
– 23:30경 소변량 5㏄/hr 정도 확인됨.
o 2011. 4. 15.
– 00:30경 동맥혈가스분석 검사를 시행한 다음 비강을 통한 산소공급(산소 6ℓ/분)에서 호흡낭이 있는 마스크(reservior bag mask)로 변경함.
※ 동맥혈가스분석 검사 결과 : pH 7.46－pCO2 30㎜Hg－pO2 55㎜Hg－HCO3- 21㎜ol/ℓ－Sat O2 90%
– 01:00경 혈압 78/49㎜Hg 정도 감소하여 노르에피네프린 정맥주사를 시작함.
– 03:00경 심한 복부팽만이 관찰되어 복부 X-ray를 촬영한 결과, 마비성 장폐색증상이 관찰되어 직장관(rectal tube)을 삽입함.
※ 신청인 심○○는 피신청인이 ‘복부 CT를 찍고 싶다’고 하여 복부 CT 촬영 동의서에 서명을 했다고 함.
– 04:00경 숨쉬기 힘든 증상을 호소하여(호흡 36회/분) 동맥혈가스분석 검사를 시행한 결과 pH 7.41－pCO2 35㎜Hg－pO2 57㎜Hg－HCO3- 22㎜ol/ℓ－Sat O2 90% 측정됨.
– 08:00경 심한 복부팽만, 복부 불편감을 호소하여, 비위관 자연배액을 시행함.
※ 10:00경 신청인 심○○는 오전 면회시간에 담당 의료진에게 복부 CT를 촬영했는지 문의하였으나, 아직 촬영하지 않았다는 설명을 들었다고 진술함.
– 13:00경 소변량이 감소하고 혈중 내 크레아티닌(creatinine) 3.2㎎/㎗이 상승하여 지속적 신대체 요법(CRRT)을 시작함.
– 16:00경 대장내시경 검사를 시행함.
※ 대장내시경 검사 결과 : 항문에서 10㎝ 떨어진 부위부터 S상 결장까지 관찰했는데, S상 결장에 지도상의 심한 궤양과 괴사조직편이 관찰됨. 지혈이 어려운(INR 2.16) 환자로 조직 검사는 시행하지 않음. 항문에서부터 10㎝ 가량의 직장에 궤양은 없어 보임. 항문 주위 발적이 관찰됨(진단 : 부분적 괴사 변화가 동반된 허혈성 대장염에 일치함).
– 18:00경 얕고 빠르게 호흡(호흡수 33회/분, 산소포화도는 92%)하면서 맥박수가 149회/분으로 상승함.
– 21:05경 동맥혈가스분석 검사상 산소포화도와 산소분압이 낮아 기관내삽관을 시도하던 중 21:12경 혈압 42/30㎜Hg, 맥박 52회/분으로 낮아졌고, 21:22경 혈압이 측정되지 않아 심폐소생술을 시작했는데, 21:29경 기관내삽관후 산소포화도와 혈압이 점차 회복되어 심폐소생술을 중단함.
※ 피신청인은 망인의 복부 CT를 촬영하려고 했지만 혈압, 산소포화도 등이 불안정하여 촬영할 수 없었다고 진술함.
o 2011. 4. 16.
– 04:20경 혈압 113/71㎜Hg 정도 유지되고 있음.
– 07:37경 복부팽만은 호전되지 않고 있고, 청진상 장음은 들리지 않음.
– 21:00경부터 22:00경까지 복부 CT를 촬영하였고, 판독 결과 장의 허혈성 손상이 의심되어 외과 협진 후 응급수술을 계획함.
※ 복부 CT 판독 결과 : 원위부 공장에서부터 회장 중간부까지 소장이 확장된 상태, 폐색의 증거는 없고, 복수와 장기주변에 체액이 관찰되며, 복강동맥, 장간막동맥의 주변 가지의 흐름이 미약하고 크기도 작아져 있는 것으로 보아 (혈관 경색/혹은 혈관 경색이 아닌) 허혈성 장이 의심됨. 양측 신장 경색 관찰됨. 간, 비장의 음영도 감소되어 있어 허혈성 손상이 의심됨.
o 2011. 4. 17. 대장 및 소장절제술, 공장루 형성술을 시행함.
※ 수술 소견 : 상행결장과 하행결장, S상결장에 부분적인 괴사가 관찰되고 소장도 트레이트(treitz) 인대에서 90㎝ 하방부터 회맹부 밸브까지 다발성 괴사 및 허혈 부위과 관찰됨. 십이지장도 혈행이 원활해 보이지 않음(괴사진행가능성 있음). 직장은 직장-S상결장 부위에서 절제하였을 때, 절제면의 점막이 좋지 않아 직장에서 7㎝ 정도 떨어진 지점까지 절제함. 소장도 트레이트 인대 180㎝에서 절제하였으나 90㎝ 하방의 색이 좋지 않고 추가 절제하여 절개하였을 때, 점막손상이 심하였음. 소장과 대장에 걸쳐 다발성의 국지적인 괴사 진행으로 보아 혈전색전증(thromboembolism) 가능성이 높아 보임.
o 2011. 4. 18.부터 같은 해 6. 5.까지 중환자실에서 집중치료를 받았으나, 단장증후군, 패혈성 쇼크, 다발성 장기부전 등의 합병증으로 같은 해 6. 6. 사망함.
– 피신청인은 입퇴원요약지에 ‘수술 이후 합병증으로 소장 및 대장 색전으로 소장 및 대장절제술을 시행했으며, 지속적으로 빌리루빈이 높고 출혈성 경향 보여 복강내 감염 심화되어 패혈증으로 사망’한 것으로 기록함.
(다) 사망진단서(2011. 6. 13. 작성)
o 사망일시 : 2011. 6. 6. 04:26경
o 사망의 원인
– 직접사인 : 다발성 장기부전, 심폐부전, 패혈증
– 중간사인 : 패혈성 쇼크
– 중간선행사인 : 허혈성 대장염, 단장 증후군
– 선행사인 : 이첨판 협착증, 대동맥판막 역류
(2) 진료비(본인부담금)
– 19,951,562원(2011. 4. 11. ~ 같은 해 6. 6.)

전문위원 견해

(1) 전문위원 1
o 피신청인 수술의 적절성
– 일반적으로는 카테터에 의해 좌심방에 있는 혈전이 떨어져 나갈 수 있어 좌심방에 카테터를 삽입하지 않고 바로 좌심방을 절개하지만, 이중판막치환술에 대한 수술기록지를 보면 좌심방에 섬프 카테터(sump catheter)를 넣고 좌심방을 절개한 것으로 확인되는데, 이 과정에서 혈전이 떨어져 나가 장혈관 폐쇄가 발생한 것으로 추정됨.
o 심장수술 이후 처치의 적정성
– 본 건의 경우 수술 후 혈변, 복부팽만, 동맥혈가스분석검사상 산혈증, 대장내시경 검사상 허혈성 손상이 의심되었다면 즉시 개복술을 시행했어야 한다고 판단됨.
o 수술 후 망인 상태 악화 원인
– 혈액 응고 장애는 광범위한 장절제술 후 발생할 수 있는 합병증으로 생각되고, 단장증후군 및 영양 상태 악화도 결국 장허혈로 인한 결과임.
o 망인의 사망 원인
– 망인이 사망한 근본적인 원인은 수술 후 발생한 장허혈 및 장괴사인데, 피신청인이 장혈관의 경련이라고 주장하지만 장절제술에 대한 수술기록지상 장폐쇄가 의심된다고 기재된 점, 좌심방에 혈전이 분명히 존재한 점, 이중판막치환술에 대한 수술기록지상 좌심방에 섬프 카테터를 넣은 뒤 좌심방을 절개한 점, 수술 직후부터 혈변, 복부팽만, 산혈증, 혈압 변동을 보인 점 등을 종합하여 판단하면, 수술 중에 떨어진 혈전이 장동맥을 폐쇄한 것이 확실함.
o 종합의견
– 이중판막치환술 중 좌심방에 혈전이 있을 경우 바로 이러한 혈전의 위험 때문에 주의를 기울여야 하는데, 수술 중 좌심방 혈전에 대해 주의하지 못한 데 따른 병원의 책임이 상당부분 인정되고, 장폐색 수술이 늦어진 점도 병원측 과실을 인정할 수 있음.
– 다만, 수술 중 주의를 다하여도 마취시나 이송 중 좌심방 혈전이 떨어져 나가 이러한 결과를 초래할 수 있는 점이 고려되어야 할 것임.
(2) 전문위원 2
o 2011. 4. 14. 이후 처치의 적절성
– 심장수술 전부터 좌심방에 혈전이 존재하고 있던 점을 감안할 때, 망인이 2011. 4. 14. 혈압이 떨어지고 혈변, 복부팽만 증상을 호소하였다면 혈전으로 인한 장의 허혈성 변화의 가능성을 배제하기 위해 복부 CT를 촬영하는 조치를 해야하나, 이를 시행하지 않은 점은 아쉬움.
o 2011. 4. 15. 응급수술이 가능했는지 여부
– 망인의 혈압 상태 등을 종합적으로 감안할 때, 수술이 불가능한 경우로 단정하기 어려워 보임.
(3) 전문위원 3
o 종합의견
– 장절제술 이후 의료진의 적절한 조치에도 불구하고 망인의 면역력 저하(영양불량, 허혈성 장염, 장절제 등)로 인한 이차적인 세균감염, 패혈증으로 망인이 사망한 것으로 보임.
(4) 전문위원 4
o 혈전에 의한 장폐쇄로 볼 수 있는지 여부
– 수술 전 검사상 혈전이 분명히 존재했고 증상이 광범위하게 여러 혈관에 연관되어 나타난 점으로 보아 큰 혈전이 혈전색전증을 다발성으로 일으켰다고 보는 것이 합리적이라고 생각됨.
o 복부 CT 촬영 및 장절제술이 조기에 이루어졌을 경우 예후의 차이
– 혈전색전증 발생에 의한 광범위한 장허혈은 복부 CT, 혈관조영술 등을 통해 조기 진단을 하거나, 항응고제 투여, 개복수술과 같은 가능한 모든 조치를 취하여도 사망률이 50% 이상으로 예후가 좋지 않은 질환이므로, 즉각적인 진단과 치료를 시행하는 것이 무엇보다 중요함.
– 본 건의 경우도 광범위한 혈전색전증으로 예후는 좋지 않았을 것으로 보이지만, 좀 더 빠른 대응으로 치료에 임했다면 생존의 가능성도 있었다고 생각됨.
o 심장수술 후 피신청인 처치의 적정성
– 대장내시경은 간혹 올 수 있는 위막성결장염 등의 감별을 위해 시행할 수 있음. 그러나 가장 신속하고 정확한 검사는 복부 CT이고, 이를 통한 장허혈 진단시 단시간에 혈관조영술이나 진단적 개복술까지 고려할 수 있으므로, 조기에 복부 CT를 촬영하지 않은 점은 아쉽게 생각됨. 또한 조기에 진단과 수술을 포함한 처치가 이루어졌다면 좀 더 좋은 예후를 보일 수 있었다고 판단됨.

책임 유무 및 범위

(1) 책임 유무
피신청인은 심장수술 후 발생한 장괴사는 혈관의 경련(spasm)으로 혈액 공급이 원활하지 않아 발생한 비폐쇄성 장괴사이므로 수술상 과실이라 할 수 없고, 2011. 4. 15. 심한 복부팽만 등의 이상 증상이 나타났을 때 복부 CT 촬영을 계획했지만 망인의 산소포화도가 급격히 저하되고 혈압이 불안정하여 같은 달 16. 복부 CT를 촬영한 것이며, 복부 CT를 촬영한지 4~5시간 경과 후에 응급 수술을 시행한 것은 적절했다고 생각되며, 망인의 사망은 단장증후군으로 인한 면역력 저하가 가장 큰 원인이므로, 수술상 과실이나 진단지연으로 망인이 사망한 것이 아니라고 주장한다.
살피건대, 수술 전 망인의 좌심방에 혈전이 분명히 존재하고 있었고, 수술 후 촬영한 복부 CT 소견 상 복강동맥, 장간막동맥의 주변 가지의 흐름이 미약하고 양측 신장 경색이 관찰된 것으로 보아 혈전에 의한 장동맥의 폐쇄가 거의 확실하다는 전문위원의 자문견해, 장절제술의 수술기록지상 집도의가 혈전색전증에 의한 장폐쇄가 의심된다고 수술 소견을 밝힌 점, 피신청인이 입퇴원요약지에 ‘수술 이후 합병증으로 소장 및 대장 색전으로 소장 및 대장절제술을 시행’한 것으로 기재한 점 등을 종합하면, 혈전에 의한 장동맥 폐쇄로 장의 허혈성 변화 및 장괴사가 발생한 것으로 봄이 상당하고, 망인은 수술 전 좌심방에 혈전이 관찰되었고 심장수술 중 혈전이 떨어져 나갈 수 있는 위험성이 높은 환자였으므로, 피신청인은 좌심방에 있는 혈전이 떨어져 나가지 않도록 좌심방에 가능한한 손상을 적게 주도록 섬프 카테터를 삽입하지 않고 곧바로 좌심방을 절개하는 고도의 주의의무가 요구된다 할 것인데, 이중판막치환술에 대한 수술기록지를 보면 좌심방에 섬프 카테터(sump catheter)를 넣은 이후에 좌심방을 절개한 것으로 확인되고, 이 과정에서 좌심방에 있는 혈전이 떨어져 나간 것으로 보인다는 자문견해에 따라, 망인의 심장수술 후 혈전에 의한 장의 허혈성 변화 및 장괴사는 피신청인의 수술상 과실로 인하여 초래된 것으로 봄이 상당하다.
또한 장의 허혈성 변화 및 장괴사에 대한 처치의 적정성에 대하여 살펴보면, 망인은 2011. 4. 13. 심장수술 후 21:35경 혈압 저하, 같은 해 4. 14. 02:20경 혈변 등 이상 증상을 보인 점, 2011. 4. 15. 03:00경 심한 복부팽만, 호흡곤란이 관찰되는 등 혈전으로 인한 장의 허혈 및 괴사를 의심케 하는 증상이 나타난 점, 심장수술 시 혈전이 떨어져 나가 장동맥 등의 혈관을 폐쇄시킬 수 있는 위험성은 잘 알려진 의학적 사실인 점 등을 종합하면, 피신청인은 수술 후 망인의 증상에 대하여 혈전으로 인한 장의 허혈 및 장괴사에 따른 가능성을 배제하기 위하여 보다 조기에 복부 CT 촬영을 시행하거나 타과 협진을 통해 응급으로 진단적 개복술을 시행했어야 하나, 망인의 배우자에게는 2011. 4. 14. 03:00경 복부 CT를 촬영하겠다면서 13시간이 지난 16:00경 복부 CT가 아닌 대장내시경 검사를 시행하고, 대장내시경 검사상 허혈성 장괴사가 확인되었음에도 원인 병변을 해결하기 위한 응급수술이 즉각 시행하지 않은 것으로 확인된바, 피신청인이 장괴사의 진단과 수술적 처치를 지연한 과실을 인정할 수 있으며, 2011. 4. 15. 망인의 상태를 감안할 때 응급수술이 불가능한 경우로 단정하기 어렵고, 이후 발생한 혈액응고장애, 단장증후군, 영양상태 악화 등은 광범위한 장괴사에 따른 결과이고, 조기에 혈관 폐쇄로 인한 장괴사에 대한 진단과 수술적 처치가 이루어졌다면 예후가 달라졌을 가능성을 배제하기 어렵다는 자문견해에 따라, 피신청인의 과실과 망인의 사망 사이 인과관계가 있다 할 것이므로, 피신청인은 망인에게 심장수술 후 장괴사로 사망한데 따른 손해배상 책임을 부담함이 상당하다.
(2) 책임 범위
수술 중 주의를 다하여도 마취시나 이송 중 좌심방에 있는 혈전이 떨어져 장동맥 폐쇄 등이 유발할 수 있는 점, 수술 자체의 난이도, 의료행위의 특성상 항상 합병증의 위험이 따르고 예상 외의 결과가 생기는 것을 피할 수 없는 측면이 있는 점을 고려하여, 피신청인의 책임을 60%로 제한함이 상당하다.
재산상 손해에 대하여는 피신청인 병원의 진료비 금 19,951,562원, 일식이익에 대하여는 피신청인 병원에서 심장수술을 받은 날인 2011. 4. 13.부터 분쟁조정결정일 이전인 2012. 12. 9.까지 금 22,075,782원[={(2011년 상반기 도시일용노임 72,415원×22일×5개월)+(2011년 하반기 도시일용노임 74,008원×22일×4개월)+(2012년 상반기 도시일용노임 75,608원×22일×8개월)+(2012년 하반기 도시일용노임 80,732원×22일×3개월)}×2/3(생계비 공제)], 분쟁조정결정일인 2012. 12. 10.부터 가동연한인 만 60세가 될 때까지 금 58,525,705원[={(2012년 하반기 도시일용노임 80,732원×22일×49.4276(55개월에 해당하는 호프만수치)}×2/3(생계비 공제)], 장례비 4,000,000원으로 산정하고, 진료비 금 19,951,562원, 일실이익 합계 금 80,601,487원, 장례비 4,000,000원을 합한 금 104,553,049원 중 60% 책임을 제한한 금 62,731,830원으로 산정함이 상당하다.
위자료에 대하여는 망인의 나이와 기왕력, 사건의 경위, 피해의 정도 등 여러 사정을 참작하여, 망인은 금 18,000,000원, 망인의 배우자 심경희는 금 8,000,000원, 신청인들 남지혜, 남동현은 각 5,000,000원으로 산정함이 상당하다.
(3) 상속관계
망인의 재산적 손해 및 위자료의 합계 82,731,830원은 망인의 배우자 심○○, 망인의 자녀들 남○○, 남○○에게 1.5:1:1의 비율로 상속되는바, 신청인 심○○의 상속분은 34,599,355원, 신청인 남○○, 남○○의 상속분은 각 금 23,066,237원이다.
이상을 종합하면, 피신청인은 신청인 심○○에게 고유의 위자료 및 상속분 합계 금 42,599,355원, 망인의 자녀들 남○○, 남○○에게 고유의 위자료 및 상속분 합계 금 28,066,237원을 각 지급함이 상당하다.

조정 내용

1. 피신청인은 2013. 1. 21.까지 신청인 심○○에게 금 48,365,000원, 신청인 남○○, 남○○에게 금 28,066,000원을 각 지급한다.
2. 만일 피신청인이 제1항의 지급을 지체하면, 2013. 1. 22.부터 다 갚는 날까지 연 5%의 비율에 의한 지연손해금을 가산하여 각 지급한다.