[의료분쟁] 허혈증 진단 지연

위궤양의 소견만으로 장 허혈증을 진단지연하여 패혈증 발생 및 사망한 사례 / 내과 / 합의성립

사건 개요

진료과정과 의료사고의 발생 경위

망인(여/70대)은 고혈압, 당뇨병, 말기신부전증으로 혈액투석, 부정맥(심방세동), 치매, 간성뇌증, 혈관절증의 병력이 있으며, 뇌경색으로 와파린 투약 중이며 2021년 3월 혈전제거술 받은 과거력이 있다.

망인은 오후부터 시작된 복통으로 2022년 7월 말 피신청인병원 응급실 내원하였다. 환자는 2주 전 낙상 후 우측 정강이 통증으로 □□병원 정형외과에 입원하였으며, 혈관절증 소견을 들어 당시 복용 중이던 항응고제(EliquisⓇ, apixaban) 복용을 중단하였고, 입원 중 혈색소(Hb) 6.8 g/dL로 떨어져 상부위장관내시경 및 조직검사 시행 후 퇴원하였다고 응급실 기록에서 확인되었다. 응급실 내원 당시 혈압 68/25 mmHg, 맥박 83회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.8℃ 측정 및 Hb 7.0 g/dL, 평소보다 진한 흑색변을 본 상태였으며, 복부 CT, 상부위장관내시경검사를 시행하였다. 내시경검사 결과, 출혈 없는 위궤양 소견으로 약물 투여 (PPI 주사: 소화성궤양용제), 수혈 진행하였고 이후 경과관찰을 위해 일반병실로 입원하였다.

입원 당일 복통 호소에 대하여 진통제(Morphine 2회) 투여되었다. 다음날 복통 호소에 대하여 진통제(Morphine 1회, acetaminophen 1회) 투여되었으며, 2차례 고열로 해열제(DenoganⓇ) 투여되었다. 같은 날 21:46경 CRP 9.07 mg/dL, Procalcitonin 2.02 ng/mL 확인되었다. 다음 날 새벽에 다량의 설사가 있었고, 지속적인 복통 호소에 대하여 진통제(Morphine 2회, acetaminophen 2회) 투여되었다.

상복부 초음파 시행 및 이후 13:17경 CRP 28.37mg/dL 확인되었다. 궤양으로 인한 천공 의증 또는 허혈성 장염 의증으로 복부 CT 결과, 허혈성 장염(Ischemic enteritis) 소견으로 수술을 받았다(소장구획절제술, 우측대장반절제술, 담낭절제술, Double-barrel 장루술). 수술 전 CRP >30mg/dL, procalitonin 14.5 ng/mL 확인되었다.

2022년 8월 수술 후 중환자실로 이동하여 인공호흡기 치료, 승압제 투약, 지속적신대체요법 및 약물치료 하였으나, 장 허혈로 인한 패혈증 쇼크, 심한 대사성 산증으로 고용량 승압제 투약에도 혈압 유지가 어려우며, 다장기부전(심장, 간)이 악화되는 양상으로 5일 뒤 POLST(연명의료계획서) 작성하였고, 환자는 이틀 뒤 사망하였다.

분쟁의 요지

• (신청인) 환자의 복통 호소에도 진통제, 해열제 투여 외에 검사와 조치가 이루어지지 않았고, 장 허혈증을 위궤양으로 오진함으로써 패혈증으로 사망하였다.
• (피신청인) 응급실 입원 당시 시행한 복부 CT상 복부 혈관 협착 소견 외에 혈관의 폐색 또는 장 허혈 소견은 없었던 상태였고, 고령 및 여러 기저 질환으로 의료진 또한 어찌할 수 없었던 결과로 회복하지 못하시고 임종을 맞게 되었다.

사안의 쟁점

○ 초기 진단의 적절성

○ 증상에 따른 경과관찰 및 처치의 적절성

분쟁해결방안

감정결과의 요지

망인은 자가 말기신부전증으로 투석을 하고 있고 심방세동이 있으며 이미 상장간막동맥(SMA)의 협착이 있는 등 장 허혈의 위험요소가 많았다. 또한 장 허혈은 전형적인 증상이 없고 입원 당시 복부 CT에서 장 허혈이 관찰되지 않았으며 입원 당시부터 복통을 호소하고 있어서, 임상적으로 말기신부전증, 고혈압, 당뇨, 심방세동 및 치매 등 환자의 기저 질환 때문에 복부 CT를 시행한 지 2일 만에 재검사를 결정하기는 어려웠을 것으로 보인다. 또한 수술 위험도가 높은 여러 기저 질환들이 있고 장 허혈은 사망률(Mortality rate)이 50~70%로 보고되고 있어서 수술시기의 지연이 망인의 악결과에 결정적인 영향을 주었다고 보기는 어려움이 있다. 그러나 일상적인 위궤양에서 나타나는 것보다 심한 복통을 환자가 호소하고 강력한 마약성 진통제를 투여하여도 그 효과가 오래 지속되지 않는 점 등으로 다른 원인을 감별하기 위한 검사 시행에 대한 고려가 필요했을 것으로 판단된다.

손해배상책임의 범위

신청인은 장례비와 위자료 등 합계 금 229,970,000원을 손해배상금으로 청구하였다.

조정 결과

○ 합의에 의한 조정성립

• 신청인과 피신청인은 망인의 사망에는 기저 질환 등 여러 복합적인 요인이 작용하였고 전형적인 장 허혈증 증상이 없었던 점, 수술 시기의 지연과 사망과의 인과관계 등 사건의 경과에 대한 자세한 설명을 들은 다음, 앞서 본 여러 사정들을 신중하게 고려하여 다음과 같은 내용으로 합의하였다.

○ 피신청인은 신청인에게 금 20,000,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.