건강보험
산정특례제도에 대한 설명도 없이 등록하지 않아 진료비가 과다 청구 되었습니다.
제 아버지께서 종합건강검진을 받고 아무런 이상이 없으셨는데 갑자기 쓰러져 병원에 입원하여 CT, MRI, 혈액검사결과 간암판정으로 간동맥 화학색전술을 받았습니다. 간암은 산정특례혜택 대상이지만 병원에서 등록하지 않아 진료비가 과다하게 청구되었습니다. 진료비가 미납되면 퇴원을 할 수 없다고 하여 어쩔 수 없이 납부는 하였지만, 과다 청구된 진료비의 환불이 가능한지 궁금합니다.
산정 특례 혜택은 담당 기관에 문의해 보시기 바랍니다.
간암 확진 후 30일 이내에 신청하면 확진일 기준으로 산정특례혜택의 등록절차가 완료되며 기존에 납부하신 진료비는 환불이 가능합니다. 산정특례제도는 진료비 부담이 높은 중증질환(암, 신장, 뇌혈관질환, 중증화상, 중증외상, 희귀난치성질환, 결핵, 중증치매 등)에 대해 환자가 납부하는 진료비를 경감해주는 제도입니다.
산정특례적용 시기는 확진일로부터 30일 이내 신청 시에는 확진일 기준으로 적용되면, 30일 경과 후 신청시에는 신청일 기준으로 적용됩니다. 간암 확진 후 30일 이내에 신청하면 확진일 기준으로 혜택을 받게되어 기존에 납부한 진료비를 환불받을 수 있지만, 확진일 30일이 경과하여 신청하면 신청일 기준으로 산정특례혜택이 적용되므로 진료비 환불이 어려울 수 있습니다.
참고로 적용범위는 산정특례등록질환 및 산정특례등록질환과 의학적으로 인과관계가 분명하다고 진료의사가 판단하는 합병증까지 적용됩니다. 다만, 중증질환을 판단하기 위해 시행한 검사 및 최초 등록상병으로 5년이 지난 시점에서 암세포조직이 소멸 후, 재발·전이 여부를 확인하기 위해 시행한 검사의 경우에는 산정특례적용에서 제외됩니다.
진료비 관련 분쟁은 의료중재원에서 처리할 수는 없습니다. 산정특례 신청절차, 적용시기, 적용범위 등에 관한 자세한 사항은 국민건강보험공단(☎국번없이1577-1000번)으로 문의해보시기 바랍니다.
관련판례
참고사항
[중증질환 산정특례제도] 진료비 부담이 높고 장기간 치료가 요구되는 질환에 건강보험 급여 본인부담을 경감시켜주는 제도로. 중증질환자의 경우 외래 또는 입원 진료 시 요양급여 비용총액의 5%를, 희귀난치성질환자의 경우 요양급여 비용총액의 10%만 부담하면 된다. 산정특례 혜택 기간은 병이 확정된 확진일로부터 30일 이내 신청하게 되면 확진일부터 5년간 혜택을 받을 수 있는 제도
(신청절차) 산정특례질환확진(의료기관방문)→등록신청(의료기관 신청 대행 또는 공단에 직접 제출)→등록결과 통보(메일,알림톡)→진료 시 특례적용
(적용시기) 확진일 30일이내 신청 시 확진일기준, 30일 경과 후 신청 시 신청일 기준
(적용범위) 산정특례등록 질환 및 산정특례등록 질환과 의학적 인과관계가 명확한 합병증진료 시 본인부담 특례 적용