근거 : 법 제2조(정의), 제8조(지원원칙), 제13조(지급범위), 시행령 제2조(의료비), 제3조(재난적의료비), 제11조(지원기준), 제12조(지급제외 대상 금품 등), 고시 제6조(지원기준)
주요 설명
1) 재난적의료비 지원은 본인부담상한제의 적용을 받지 않는 예비급여, 선별급여, 65세 이상의 임플란트, 노인틀니(의료급여 수급권자에 한함), 추나요법(급여적용 건에 한함), 병원 2‧3인실 입원료, 전액본인부담금의 법정본인부담금과 비급여 본인부담금의 일정부분을 지원
2) 지원범위: 동일 질환별 합산 연간 180일 이내(투약일수 제외)
3) 지원한도: 연간 최대 5천만 원 까지 지원
지원범위
의료비 지원 기준
가) 원칙적으로 진료비가 과다하게 발생하는 급성기 환자 중심의 지원
나) 미용‧성형, 특실이용료, 효과가 검증되지 않은 고가치료법 등 지원취지에 부합하지 않는 의료비는 제외
의료비 본인부담금의 50~80% 지원
의료비 본인부담금의 50~80% 지원(소득구간별 차등비율* 적용)
∙지원금액={(본인부담상한제의 적용을 받지 않는 법정본인부담금⊕비급여)⊖(지원제외항목*⊕국가‧지자체지원금⊕민간보험금)}×50~80%
* 고시 ‘[별표 4] 재난적의료비 지원 비율’ 참조(183쪽)
** 예비급여, 선별급여, 65세 이상의 임플란트, 노인틀니(의료급여 수급권자에 한함), 추나요법(급여적용 건에 한함), 병원 2‧3인실 입원료, 전액본인부담금
※ 본인부담상한제가 적용되는 본인부담금은 지원금액 산정 시 포함하지 않음
건강보험 환자 본인부담 의료비가 3,000만원, 민간보험금 수령액이 300만원인 경우, 3,000만원에서 민간보험금 수령액 300만원을 제외한 2,700만원의 50%인 1,350만원 지원
⇒ 지원금액: (3,000만원-300만원)×50%=1,350만원
※ 기초생활수급자‧차상위 계층의 경우 80%=2,160만원
기준중위소득 50% 이하자 70%=1,890만원
기준중위소득 50% 초과 100% 이하자 60%=1,620만원
상급병실료는 특실‧1인실*을 제외한 상급병실을 사용하는 경우에만 인정
다만, 의사소견서 등을 통해 1인실 사용이 감염예방을 위한 격리 필요성 등이 소명된 경우 지원대상에 포함(재난적의료비지원위원회 심의대상 아님)
위험분담제RSA: Risk Sharing Agreement) 적용 약제를 사용한 경우 환급금을 제외하고 지원
가) 위험분담약제 환급을 이미 받은 경우 또는 위험분담약제 환급을 청구했으나 아직 입금은 안 된 경우: 공단에서 환급내역 확인 후 지원여부 결정통보 안내
나) 위험분담약제 환급을 신청하지 않은 경우: 해당 제약회사에 위험분담제 환급신청 안내와 함께 차후 지원여부 통보
※ 위험분담약제 관리 목록 변경발생시 수시 문서 통보
※ 환자가 제약회사에 환급을 요청 중 환급대상이 아니라고 회신받은 경우, 해당 증빙 서류 제출 시 환급금 제외하지 않음