정신질환자 치료비 지원사업 신청서 모음

정신질환으로 치료가 필요한 사람은 요건에 따라 연간 450만원까지 의료비 지원을 받을 수 있습니다.

정신질환자 치료비 지원사업 신청에 필요한 각종 구비서류 신청서류들을 첨부합니다.
관련 서류는 지원사업에 신청하는 환자나 보호자 뿐만 아니라 의료기관의 원무과 등에서도 폭넓게 사용할 수 있는 서식입니다.

구비서류 안내

본인확인서류는 신분증이나 주민등록등본이나 초본(행정정보공동이용망 확인 가능

소득증빙서류는 다음과 같습니다.

지원별 구체서류 확인

응급입원 치료비, 행정입원 치료비, 외래치료 지원제

※ 응급입원 및 행정입원, 외래치료 지원제인 경우 의료기관에서 직접 신청 및 청구(서식2 사용)를 원칙으로 하되, 환자가 기납부한 금액을 지원받고자 할 때 사용

• 정신질환 치료비 지원 신청서(환자용) [서식 1호]
• 주민등록등본 또는 주민등록증 또는 운전면허증 등 1부 (본인 확인용이며 외국인은 하단참조)
• 개인정보 수집・이용・제공에 대한 동의서 [서식 3호]
• 입원(행정·응급)확인서 [서식7호] (행정 및 응급입원시)
• 보건소장(정신건강복지센터장, 중독통합관리센터장) 추천서
• 행정정보공동이용 사전동의서 [서식12호]
• 치료비 영수증・계산서 (병원용)
• 기납부한 환자 명의 통장사본 1부

발병 초기 정신질환 치료비, 권역정신응급의료센터 정신응급 치료비

• 정신질환 치료비 지원 신청서(환자용) [서식 1호]
• 주민등록등본 또는 주민등록증 또는 운전면허증 등 1부 (본인 확인용이며 외국인은 하단참조)
• 입원(행정·응급)확인서 [서식7호]
• 행정정보공동이용 사전동의서 [서식12호]
  (소득증빙용) 수급자 증명서, 차상위 계층 증빙할 수 있는 서류, 차상위본인부담경감 대상자
  증명서, 건강보험료 본인부담금 납입증명서, 건강보험자격확인서, 자격득실확인서 등
• 보건소장(정신건강복지센터장) 추천서(필요시) [서식9호]
• 최초 진단 연도를 확인할 수 있는 진료기록 사본 또는 정신건강의학과 전문의 소견서
  (최초 진단 연도 명시) (발병 초기)
• 최초 진단 연도를 확인할 수 있는 진료기록 사본은 반드시 원본대조필 필증
• [서식8]의 소견서를 그대로 사용하지 않고 서식을 달리하여 사용할 수 있음
• 개인정보 수집・이용・제공에 대한 동의서 [서식 3호]
• 치료비 영수증・계산서 (병원용)
• 기납부한 환자 명의 통장사본 1부

외국인 추가 구비서류

‧ (본인확인) 여권, 외국인등록증, 등본 및 외국인 등록사실증명서, 출입국사실증명서, 국내거소신고 사실확인서, 난민인정증명서 등 본인확인 서류 1부
‧ (소득증빙) 건강보험료 납부확인서, 건강보험료 내역서, 건강보험 자격득실확인서, 보건소장(정신건강복지센터장) 추천서(필요시) 등 소득증빙 서류 1부

각종 서류 양식 모음(HWP, PDF)

(환자용) 정신질환 치료비 지원 신청서 신규·기존

(의료기관용) 정신질환 치료비 지원 신청서 신규·기존

[서식2-1] 세부청구 내역서

정신질환자 치료비 지원 사업 지원을 위한 개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의서

입원(행정‧응급) 확인서

의사소견서

치료비 지원 대상자 추천서

행정정보 공동이용 사전동의서