직장암 수술, 문합부 누출

망인(강○○, 남, 1951년생)은 2012. 1. 16. 피신청인 병원에서 직장암으로 복강경을 이용하여 절제술을 받았으며, 수술을 받은 지 7일이 지난 같은 해 1. 23. 문합부 누출이 확인되어 문합부 봉합술 및 회장루 수술을 받았으나, 같은 해 2. 1. 문합부의 누출로 인한 복막염, 패혈증, 다발성 장기부전으로 진행되어 사망함.

당사자 주장

신청인 주장

피신청인의 수술상 잘못으로 문합부가 누출되었고, 문합부 누출에 대한 진단과 수술이 지연되어 망인이 패혈증으로 사망한바, 이에 따른 손해배상으로 3억 9천만 원을 요구함.

피신청인 주장

수술 전 문합부 누출 발생 가능성에 대해 충분히 설명을 하였고, 수술 중 문합 후 공기 누출 검사 및 문합부 이상 여부를 확인하는 등 최선을 다하였음.
수술 후 복부 CT상 문합부 누출 여부를 확인하기 어렵다는 영상의학과 당직의 판독 소견이고, 삽입되어 있는 배액관에서 누출을 의심할 만한 소견이 없으면서 생체징후도 안정적으로 유지되는 등 수술적 치료를 시행할 근거가 부족하여 경과를 관찰하다가 직장수지검사에서 문합부 누출이 확인되어 응급수술을 시행하였음.
결과적으로 정상적인 직장암 수술 과정에서 발생한 합병증에 대해 최선의 치료를 하였으나 망인이 사망한 것이므로 신청인의 손해배상 요구를 수용할 수 없음.

위원회 판단

사실관계

(1) 기왕력 : 별다른 기왕력 없음.
(2) 사건 진행 경과(진료기록부 등의 기재)
o 2012. 1. 9. 설사와 대변이 가늘어지고 4～5kg의 체중감소 증상으로 개인의원에 내원하여 대장내시경 검사 후 직장 내 종양이 확인되어 정밀검사를 받기 위해 응급실에 내원함.
– 복부 CT 검사상 직장암, T3 N1 이상 소견임.
o 2012. 1. 10. 결장경검사에서 직장 항문으로부터 12cm 위쪽에 직장 내강을 거의 막은 거대한 종양이 관찰되어 조직검사를 시행함.
– 조직검사 결과 : 선암(Adenocarcinoma)
o 2012. 1. 11. PET CT에서 직장에 19.3cm 크기의 악성 종양이 관찰되며, 주변 림프절의 크기가 커져 있어 전이의 소견으로 판단함.
o 2012. 1. 15. 수술동의서 작성함.
※ 수술동의서상 직장암으로 대장직장절제술을 시행하고, 수술의 후유증 및 합병증으로 출혈, 감염, 복강 내 농양, 문합부 누출, 협착, 누공이 생길 수 있고 문합부 누출, 협착, 누공 발생 시 금식, 수술을 시행하며, 배변, 배뇨장애, 장유착 등이 발생할 수 있다는 내용이 기재되어 있으며, 망인의 서명이 있음.
o 2012. 1. 16. 복강경하 전방저위절제술을 시행함(cT4N2Mx).
– 자동문합기(EEA #31)를 이용하여 문합을 하였으며, 수술 후 공기누출 검사를 시행하여 누출이 없음을 확인함.
※ 피신청인은 항문에서 7cm 상방에서 자동문합기를 이용하여 문합 후 문합부 조직에 연속성이 확인되는 등 이상 없음을 확인하였고, 수술 중 직장수지검사에서도 문합부 이상 여부를 확인하였으나 특이소견이 없었다고 진술함.
– 조직학적 암 병기 : 직장암 2A(pT3N0M0)
o 2012. 1. 19. 가스 배출되어 물을 소량씩 섭취하도록 함.
– 혈색소(Hb) 11.7g/㎗(참고치 : 남성 13.0~17.0g/㎗)
o 2012. 1. 20.(수술 후 4일째)
– 20:00경 미음을 섭취
– 22:35경 항문 쪽으로 혈액성 분비물이 확인됨.
– 22:40경 금식을 설명하고 지혈제(esbix 3앰플)를 투여하며 분비물의 양을 측정하기로 함.
– 22:50경 오한이 있으면서 체온이 37.7도로 측정되어 해열진통소염제인 데노간주를 주사하고 혈액 검사를 시행함.
· 혈액검사상 백혈구 7,650개, 혈색소 12.3g/㎗, C반응성단백(CRP) 12.8mg/㎗(참고치 : 0～0.5mg/㎗)
o 2012. 1. 21.(수술 후 5일째) 항문 쪽으로 덩어리 양상의 분비물이 나오며 오한과 발열이 지속됨.
– 복부 CT 검사상 문합부 주위에 혈종이 관찰되고 공기가 복강 내 관찰되며, 장 부종의 소견이 있어 문합부 누출의 가능성을 고려해야 한다는 소견임(판독일자 2012. 1. 30.).
※ 피신청인 병원 의료진은 망인에 대한 이학적 검사상 압통이 명확하지 않으며, 추적 복부 CT상 소량의 액체가 보이나 영상의학과 당직의 판독상 수술 후 상태로 명확한 누출 여부를 확인하기 힘들다고 하여 망인에게 현재 직장수지검사상 누출이 관찰되지 않으며 배액관으로 담즙 등 누출을 시사하는 소견이 관찰되지 않아 추후 필요 시 장루조성술의 가능성을 설명하였다고 진술함.
※ 신청인은 복부 CT 후 피신청인으로부터 “장이 조금 부었고 소변이 많이 찼다, 분비물에 찌꺼기가 없으나 혹시나 이상이 있으면 재수술을 할 수 있다“는 설명을 들었다고 진술함.
o 2012. 1. 22.(수술 후 6일째) 발열이 지속되고 배액관(J-P)을 통해 혈액양상으로 290mL가 배액되어 항생제를 추가(메트로니다졸)로 투여함.
o 2012. 1. 23.(수술 후 7일째) 발열 지속되고, 농축뇨가 관찰될 뿐만 아니라 배액관으로 혈액양상의 분비물이 계속해서 배출되면서 직장수지검사상 7시 방향에 문합부 누출 소견이 관찰되어 17:00경 응급수술을 시행한 후 20:30경 중환자실로 전실함.
※ 문합부 누출로 인한 급성 복막염으로 문합부 일차봉합술 및 세척술, 장루수술(Primary repair, Loop ileostomy)을 시행함.
o 2012. 1. 24.(재수술 1일째)
– 07:45경 저혈압(75/55mmHg), 발열(38.3도), 빈맥(150회/분)이 지속되어 의료진(외과의사 및 당직의사)에게 연락을 시도하면서 08:00경 헥스테드(혈장량 증가가 요구되는 혈액량 저하증의 치료) 500ml를 투여하고 지속된 고열에 대하여 필요시 투여할 수 있는 처방에 따라 해열진통소염제(케토신)를 투여함.
– 09:30경 혈압이 77/45mmHg로 거의 변화 없어 노르에피네프린(norepinephrine : 혈관을 수축시켜 혈압 상승) 주입을 시작하였으며, 1시간 동안 소변이 배출되지 않아 생리식염수를 빠른 속도로 주입하면서 10:57경 의료진에게 망인 상태를 알림.
– 12:05경 저혈압(79/47mmHg), 맥박 150회/분으로 측정되었으며, 노르에피네프린을 증량함.
– 12:49경 수혈(인턴)을 시작함.
– 14:04경 구강 건조와 핍뇨가 심하여 이뇨제를 투여하고, 호흡곤란을 호소하여 산소공급하였으며, 14:09경 외과의사 방문하여 망인 상태 확인한 후 이뇨제 투여함.
– 23:50경 기관내삽관 후 인공호흡기를 연결함.
o 2012. 1. 25. 00:20경 항생제를 추가로 투여(meropen)하고, 02:40경 지속적신대체요법을 시작하였으며, 보호자에게 악화 가능성을 설명함.
o 2012. 2. 1. 사망함.
(3) 사망진단서(피신청인 병원, 2012. 2. 1. 작성)
o 사망의 원인 : 다발성 장기부전(직접사인), 패혈성 쇼크(중간 선행사인)
문합부 누출 및 복막염(선행사인), 직장암
o 수술의 주요 소견 : 직장암 수술 후 문합부 누출에 의한 복막염 소견
(4) 진료비(본인 부담금)
o 피신청인 병원 : 8,560,190원(2012. 1. 9. ~ 같은 해 2. 1. 입원)

전문위원 견해

(1) 전문위원 1(일반외과)
o 문합부 누출의 발생 원인
– 저위전방절제술 후 문합부 누출은 비교적 흔하며(자동문합기 수술의 5% 전후) 심각한 수술 후 합병증임. 직장은 혈행이 비교적 좋지 않고 소장이나 위에 비하여 장벽이 얇아 수술 후 문합 부전이 잘 발생함.
– 누출의 원인은 여러 가지가 있으나 수술 시 최선을 다해도 불가피하게 발생하는 경우도 흔하게 있음.
o 문합부 누출 발생에 대한 책임 여부
– 특별한 과실의 증거가 없다면 피신청인에게 문합부 누출 자체에 대한 책임을 묻기는 어렵다고 생각됨.
o 문합부 누출 발생 추정 시점
– 경과를 보면 처음 발열이 있던 2012. 1. 20. 경으로 추정됨. 문합부 누출은 보통 수술 3~5일에 장운동이 돌아오면서 발생 또는 발견되는 경우가 대부분임.
o 문합부 누출에 대한 일반적인 조치
– 누출 의심 시 금식과 경정맥 영양을 유지하면서 누출의 양과 위치 등을 관찰함. 간혹 아주 적은 누출(micro leakage)이 있는 경우에는 금식으로 저절로 아무는 경우도 있으며, 양이 조금 많더라도 골반 내나 후복막에 국한되고 잘 배액되는 누출은 배액관을 잘 유지하거나 외부에서 카테터 등을 삽입하여 재수술 없이 치유를 유도할 수도 있음.
– 그러나 많은 양이 누출되거나 망인과 같이 복강 전체로 내용물이 퍼져 복막염을 일으키는 경우는 개복술을 하며, 대개의 경우는 조루술(회장 또는 결장)을 시행하는데 결장의 누출은 조기에 발견하여 이 같은 방법을 취하면 사망하는 경우는 드문 편임.
o 피신청인 조치(수술 시점 등)의 적절성
– 문합부 누출 후 수술은 복막염으로 진행한 것으로 판단되거나 패혈증의 증거가 있으면 바로 시행해야 함.
– 망인의 경우, 2012. 1. 21. CT 검사 후 누출의 가능성이 매우 높음을 확인하였고 보존적 치료를 시행했으나 2012. 1. 22. 고열과 핍뇨 등 패혈증의 소견이 나타났으므로 이때에는 응급 수술이 필요했음.
– 망인의 경우 2012. 1. 21. 이후 가장 빠른 시간에 수술을 했다면 사망을 예방할 수 있었을 것으로 추정됨.
o 종합의견
– 직장암 수술 후 문합부 누출은 자주 일어나는 중대한 합병증이나 재수술 시점을 잘 잡으면 조루술이라는 좋은 수술법이 있으므로 사망에 이르는 경우는 최근에는 비교적 드문 편임(전체 수술 환자의 1%이내).
– 망인의 경우에는 수술 시기가 병(패혈증)의 진행에 비해 좀 늦어서 사망에 이르렀다고 볼 수도 있어서 특별한 기존 질환이나 수술 후 처치상의 이변이 없었다면 합병증 발생 이후 처치에 있어 피신청인의 책임이 일부 인정됨.
(2) 전문위원 2(일반외과)
o 문합부 누출 발생에 대한 피신청인의 책임 여부
– 문합부 누출은 수술의 잘잘못과 무관하게 발생할 수 있는 합병증이므로 피신청인에게 책임을 묻기 어려움.
o 문합부 누출에 대한 수술 시점의 적절성
– 발열, 복통, 백혈구증가증 등은 문합부 누출의 증거이며, 망인의 경우 발열과 혈액성 분비물 등이 있었던 점을 고려할 때, 2012. 1. 22.에는 수술을 시행했어야 함.
(3) 전문위원 3(감염내과)
o 문합부 누출 수술 후 조치의 적절성
– 2012. 1. 23. 문합부 누출로 수술을 한 후 1. 24. 07:45경 혈압이 저하(75/55mmHg)되기 시작했을 때는 임상적으로 복막염 및 이로 인한 패혈증성 쇼크를 의심해야 하는 상황임. 따라서 이때는 혈압상승을 위한 수액제 및 승압제 등의 투여가 필요하고 항균범위가 넓은 항균제로 교체하여 투여를 하는 등 집중적인 감시와 치료가 필요했으나, 대략 7시간 정도 지체(망인이 혈압이 저하된 시점인 2012. 1. 24. 07:45경부터 의사가 연락이 되지 않다가 14:09경에서야 의사가 연락되어 망인 상태를 검진한 기록)된 것으로 보여 투약 등의 적절한 조치가 이루어지지 않았음.
o 패혈증에 대한 조치 지연과 사망과의 인과관계
– 패혈증 상태에 대한 피신청인의 조치 지연으로 인해 패혈증성 쇼크가 더욱 진행하여 사망에 이르게 되었을 가능성은 있으나, 패혈증성 쇼크로 진행된 후 즉각적으로 치료를 시작해도 사망률이 대략 50% 정도에 이를 정도로 사망률이 높으므로 피신청인의 책임은 제한되어야 할 것임.

책임 유무 및 범위

(1) 책임 유무
피신청인은 수술상 문제가 없었고, 수술 후 복부 CT 검사와 거치되어 있는 배액관에서 누출을 명확하게 확인할 수 있는 소견이 없어 경과를 관찰하다가 문합부 누출을 확인한 후 응급수술을 시행한 것은 정상적인 진료과정이었으므로 손해배상책임이 없다고 주장한다.
살피건대, 직장은 혈행이 좋지 않고 소장이나 위에 비하여 장벽이 얇아 수술 후 문합 부전이 잘 발생한다는 점, 일반적으로 직장암에 대하여 복강경하 전방저위절제술 과정에서 문합부 누출은 발생할 수 있는 합병증이라는 점, 수술 과정에서 피신청인 병원 의료진이 문합부 공기 누출 검사를 시행하여 문합부 누출이 없음을 확인하고 수술을 마친 것으로 보이는 점, 문합부 누출은 수술 시 최선을 다해도 불가피하게 발생하는 경우가 흔하다는 관련 전문위원의 견해 등을 종합하면, 문합부 누출이 확인된 사실만으로 피신청인 병원 의료진에게 수술상 과실이 있다고 보기 어렵다.
다만, 문합 부위가 누출되어 복막염을 일으키는 경우에는 신속하게 수술을 하여야 하는바, 수술 후 망인에게 항문 및 배액관을 통하여 혈액성 분비물이 배출되고, 수술 후 2012. 1. 21. 촬영한 추적 복부 CT에서 문합부 누출의 가능성을 고려해야 한다는 소견이므로 문합부 누출 가능성을 충분히 의심해야 하는 상황일 뿐만 아니라 늦어도 같은 해 1. 22.에는 발열과 혈액성 분비물이 배출되는 소견이 나타났으므로 피신청인 병원 의료진은 문합부 누출을 의심하여 신속하게 수술을 시행하였어야 하나, 이를 간과한 채 경과를 관찰하다가 다음날인 1. 23.에서야 수술을 시행한 점, 수술이 지연되었으며 수술 다음날 나타난 복막염 및 이로 인한 패혈성 쇼크에 대한 적절한 조치가 이루어지지 않은 것으로 보인다는 관련 전문위원들의 견해, 직장암 수술 후 문합부 누출이 자주 발생하는 합병증이기는 하나 적기에 수술이 이루어지면 사망에 이르는 경우가 비교적 드물다는 점(전체 수술 환자의 1% 이내) 등을 종합하여 보면, 문합부 누출 발생 후 피신청인 병원 의료진의 수술 지연 및 수술 후 나타난 패혈성 쇼크에 대한 효과적인 처치를 하지 못한 과실로 인해 망인으로 하여금 다장기 부전으로 사망하게 하였다고 보는 것이 상당하므로, 피신청인은 망인 사망 관련하여 손해배상책임을 부담함이 상당하다.
(2) 책임 범위
직장암 2기의 5년 생존율이 70~80% 정도로 비교적 예후가 좋은 경우라 할지라도 수술 후 여러 가지 합병증이 발생할 수도 있어 예후가 반드시 좋다고 단정할 수 없는 점, 패혈증성 쇼크는 즉각적인 치료를 시작해도 사망률이 높은 점 등을 참작하여 피신청인의 책임 범위를 60%로 제한함이 상당하다.
재산적 손해에 대해서는 망인이 사망 당시 60세인 점을 고려하면 일실수익 등은 인정하기 어려워 장례비 금 4,000,000원의 60%에 해당하는 금 2,400,000원으로 산정함이 상당하다.
위자료에 대해서는 이 사건의 경위, 기왕력, 망인의 나이 등 여러 사정을 참작할 때, 망인은 금 20,000,000원, 망인의 배우자 이○○는 금 10,000,000원 합계 금 30,000,000원으로 산정함이 상당하다.
(3) 상속 관계
망인의 위자료 금 20,000,000원은 망인의 배우자 이○○에게 상속되는바, 신청인 이○○의 상속분은 금 20,000,000원이다.
이상을 종합하면, 피신청인은 신청인에게 고유의 위자료 및 상속분 합계 금 32,400,000원을 지급하고, 만일 피신청인이 위 지급을 지체하면 「민법」제379조에 따라 조정결정일로부터 6주가 경과한 날인 2013. 3. 12.부터 완제일까지의 기간에 대해 연 5%로 계산된 지연배상금을 가산하여 지급하는 것이 상당하다고 판단된다.

조정 내용

피신청인은 2013. 3. 11.까지 신청인에게 금 32,400,000원을 지급한다.
만일 피신청인이 제1항의 지급을 지체하면 2013. 3. 12.부터 다 갚는 날까지 연 5% 비율에 의한 지연손해금을 가산하여 지급한다.

출처 : 한국소비자원 품목별 분쟁조정결정사례

사건 개요