특정질병 수술급여금 지급 요구
사건 개요
청구인은 2001. 10. 23. 피청구인과『무배당 OO종신보험』에 가입하여 유지하여 오던 중, 2004. 8. 20. ‘자궁근종 및 기타철결핍성빈혈로 진단받아, 같은 달 31. 자궁내열풍선요법을 시행 받은 후 피청구인에게 특정질병수술급여금을 청구하였으나 피청구인은 해당치료는 빈혈에 대한 직접적인 치료가 아니라는 이유로 지급을 거절함.
당사자 주장
신청인 주장
청구인은「철결핍성빈혈」치료를 위해 자궁내열풍선요법을 시행 받았으므로 특정질병수술급여금 3,000,000원의 지급을 요구하는데 반해,
피신청인 주장
피청구인은 청구인이 받은 빈혈치료는 자궁근종으로 인한 월경과다를 치료하기 위한 수술의 시행으로 인해 호전된 부수적 증상일 뿐 치료의 직접대상이 아니므로 청구인의 주장을 수용할 수 없다고 함.
위원회 판단
가. 보험계약 내용
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보험종목 : OO종신보험
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계약자 및 피보험자 : OOO
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계 약 일 : 2001. 10. 23.
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월보험료 : 149,300원/10년납
나. 관련 의료기록
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진료확인서 내용(2004. 12. 20. OOOO병원)
- 진단병명 : 자궁근종, 빈혈
- 내원경위 : 어지럼증
- 수 술 명 : UBT(자궁내막풍선요법)
- 주요소견
· 수술의 직접적인 치료목적 → 월경과다를 줄이기 위함.
· 빈혈의 선행원인이 자궁근종인지 여부
→ 초진시 관찰된 빈혈은 자궁근종으로 인한 월경과다로 생각됨.
· 월경과다조절을 위해 열풍선요법을 시행함.•
진단서 내용(2005. 1. 21. OOOO병원)
- 병명
· myoma uteri(자궁근종 : 질병사인분류상 D25.9)
· iron deficiency anaemias(기타 철결핍성빈혈 : 질병사인분류상 D50.8)
- 향후치료의견자궁근종으로 인한 빈혈(2004. 7. 혈색소 9.3gm/%)이 발생하여 자궁적출술을 시행하지 않고 빈혈치료를 위하여 자궁내열풍선요법(Intrautorine heat baloon theraphy, 2004. 8. 31. 시행)을 시행하였음. 이후 시행한 혈색소검사(2004. 12. 10.)결과 13.5gm/%로 호전되었음.
다. 결론
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피청구인은 청구인이 시술받은 ‘자궁내열풍선요법’이「철결핍성빈혈」에 대한 직접적인 치료가 아니라 자궁근종으로 인한 월경과다에 대한 치료이며, 빈혈의 개선은 그에 따른 부수적 증상이므로 특정질병수술급여금을 지급할 수 없다고 주장하나,
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청구인의 OOOO병원 진단서상 병명이「기타철결핍성빈혈(D50.8)」로 이 건 보험약관에서 정하고 있는 특정질병분류표상의 영양성빈혈(D50~D53)에 해당되고, 향후 치료의견으로 ‘자궁근종으로 인한 빈혈이 발생하였으나 자궁적출술을 시행하지 않고 빈혈치료를 위하여 자궁내열풍선요법을 시행하였으며 이후 시행한 혈색소 검사 결과 빈혈이 호전되었다고 하고 있는 점 등에 비추어 청구인이 받은 ’자궁내열풍선요법‘은 빈혈을 일으키는 원인질병인 월경과다를 조절하기 위하여 자궁내막을 열로서 제거하는 수술로 이는 빈혈을 치료하기 위한 수술이라고 보아야 할 것임.
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따라서 피청구인은 청구인에게 이 건 해당 보험약관에 따른 특정질병수술급여금 3,000,000원을 지급하는 것이 상당함.
조정 내용
피청구인은 청구인에게 2005. 6. 15.까지 금 3,000,000원을 지급한다.