산재보험에서는 매년 의료기관, 병원을 대상으로 진료비 부정이나 부당청구를 예방하고 보험재정의 건전성을 유지하기 위해 현지조사를 실시합니다.
2022년에 병원을 대상으로 한 현지조사에서 주요 지적사례를 가져왔습니다.
부당청구, 허위청구 사례가 있고, 과다징수(본인부담) 사례가 있으니 산재로 치료받는 산재환자분들 산재 지정의료기관에서 일하는 원무팀, 진료비심사, 보험심사팀, 의료진에게 도움이 될 수 있는 자료입니다.
부당·허위 청구 사례
| 구 분 | 부당·허위 청구 사례 |
| 기본진료료 | ￮ 재진환자의 경우 초진진찰료 산정 (동일 의사에게 반복진료 등) ￮ 보호자 내원시에도 재진진찰료 100%로 산정 ￮ 의사 진찰 없이 물리치료만 실시한 경우 재진료 소정점수 100% 청구 ￮ 진찰료 공휴가산 착오 산정 |
| 입원료·식대 | ￮ 입원료 내·소·정 가산 및 단입제 착오 청구 ￮ 타부서 근무 간호사 인력 신고로 간호관리료 등급 착오 산정 ￮ 24시간을 초과하여 외박한 경우 간호관리료 차등가산을 적용한 입원료 소정점수의 35% 청구 (외박기간 입원료, 의료질평가지원금, 야간간호료, 안전관리료 등 착오 청구) ￮ 수술실 및 회복실 인력 및 시설 등 산정기준 미달임에도 수술실 안전관리료, 회복관리료 청구 ￮ 간호간병통합서비스 병동 간호조무사 배치기준, 병동지원인력가산 착오산정에 따른 입원료 지적 ￮ 외출․외박 등 실제 제공하지 않은 식대 청구 ￮ 조리사 가산(적시급식) 착오 청구 |
| 영상진단료·검사료 | ￮ 방사선 판독소견서를 작성․비치하지 않고 판독료(소정점수 30%), 영상의 학과 전문의 방사선 판독 10% 가산 청구 ￮ 방사선 촬영 매수 증량 청구 ｏ 신경학적 검사료 착오청구 |
| 약제·주사료 | ￮ 약사 없는 기간 또는 무자격자가 조제한 조제복약지도료 ￮ 정맥일시주사료를 투여약제 없이 정맥내 유지침과 함께 일괄 청구 |
| 처치·수술료 | ￮ 간병인이 시행한 처치료(배액처치, 체위변경, 비강영양 등) ￮ 단순처치 시행 후 염증성처치로 착오 청구 ￮ 관절경재료대 산정기준 착오 청구 |
| 이학요법료 | ￮ 실제 시행하지 않은 물리치료 청구 ￮ 재활의학과 전문의가 아닌 의사의 처방에 의해 실시한 전문재활치료료 ￮ 재활의학과 전문의 부재기간 중 전문재활치료 청구 ￮ 도수치료와 운동치료 동시 실시 후 각각 청구 |
| 기타 | ￮ 별도 산정 불가한 치료재료대 청구 ￮ 치료재료대(산소 등), 보조기 실구입가 위반 청구 ￮ 확인수수료 동일기간 중복 및 인정회수 초과청구 ￮ 개인질환 및 미승인 상병에 대한 검사료 등 청구 |
본인부담 과다징수 지적 사례
| 구 분 | 과다징수 지적 사례 |
| 검사료 | ￮ MRI 및 초음파 검사료 본인부담 징수 ￮ 급여 검사 비용을 진료비로 청구하지 않고 본인부담 징수 |
| 약제·주사료 | ￮ PCA에 사용하는 급여 주사제에 대해 본인부담 징수 ￮ 마취료에 포함되어 별도산정 할 수 없는 재료대 본인부담 징수 |
| 치료재료대 | ￮ 처치 및 수술시 사용하는 별도 산정 불가 항목인 일부 재료대 등에 대해 본인부담 징수(suction tube, surgical pad 등) ￮PCA에 사용하는 급여 재료대 본인부담 징수 |
| 재활치료료 | ￮ 산재요양급여로 인정되는 재활치료료 본인부담 징수 – 도수치료, 체외충격파치료, 전산화인지재활치료 등 |
| 재활보조기구 | ￮ 목발 실구입가(구입단가) 보다 높게 상한금액으로 본인부담 징수 ￮ 목뼈·어깨 보조기, 필라델피아 등 본인부담 징수 |
| 치료보조기구 | ￮ 산재 요양급여 항목인 8자형 밴드, 벨포붕대, 팔걸이, 석고신발 등 본인부담 징수 |
| 확인수수료 | ￮ CD복사 수수료 본인부담 징수 |