뇌경색 치료 중 사망

뇌경색 치료 중 사망에 따른 손해배상 요구

사건 개요

망인(박○○, 남, 1949년생)은 2012. 9. 21. 10:40경 갑작스러운 좌측 편마비로 피신청인 병원에 내원하여 검진 후 뇌경색 진단에 따라 같은 날 12:09경 정맥내 혈전용해제를 투여했으나 뇌경색이 진행되어 14:00경 동맥내 혈전제거술을 시도하던 중, 조영제의 혈관외 누출이 발생하여 시술을 중단하였고, 이후 의식을 회복하지 못한 채 같은 해 9. 24. 사망함.

당사자 주장

신청인 주장

뇌경색에 대한 시술시 진정제를 투여했음에도 불구하고 과다한 움직임이 있는 등 불안정한 상태였으나 전신 마취를 하지 않는 등 완전히 진정을 시키지 않은 상태에서 성급하게 시술을 강행하였거나, 시술시 의료진의 부주의로 혈관이 손상되어 조영제의 유출 및 뇌출혈이 발생한 것으로 생각됨. 또한 시술 동의서 작성시 혈전을 기계적으로 제거하는 시술 방법에 대해서는 설명 및 동의를 구하지 않았고, 시술 전 설명시 혈전용해제로 인한 출혈의 가능성은 들었으나 카테터 등에 의한 혈관 손상 및 이로 인한 출혈, 사망 가능성에 대해서는 전혀 설명을 듣지 못한바, 이에 대한 손해배상을 요구함.

피신청인 주장

망인은 내원 당시 기저동맥 폐색, 뇌간경색, 심방세동 등에 따라 정맥내 혈전용해제를 투여했으나 혈관 폐색이 진행되어 신경외과와 신경과의 협동으로 신속히 동맥내 혈전제거술을 하였고, 시술시 혈전에 의해 막힌 기저동맥 말단 부위를 지나기 위해 미세유도선과 미세 도관 조작 중 혈관벽이 손상되어 조영제 유출이 발생했을 가능성이 있다고 생각되나, 이는 불가피한 합병증이며 이후 혈압 조절, 뇌압 조절을 통해 충분한 조치를 했으며, 혈전용해술은 항상 뇌출혈의 위험을 수반하는 치료방법으로 출혈 및 사망 가능성에 대해 시술 동의서를 통해 충분히 설명하였으므로 신청인의 주장을 수용할 수 없다고 주장함.

위원회 판단

사실관계

(1) 기왕력
o 6년 전 뇌수막염으로 천두술
o 6개월 전 백내장 수술
(2) 사건 진행 경과(진료기록부 기재 내용 및 당사자 진술 종합)
o 2012. 9. 21. 10:40경 회의 중 좌측 편마비가 발생하여 119를 통해 11:19경 응급실로 내원함.
– 내원 당시 신체검진
· 의식수준 : 기면(drowsy), 혈압 120/80mmHg, 맥박수 110회, 호흡수 36회
· 동공크기 : 2mm/4mm, 좌측 동공반사 없음.
· 사지근력 : 우측 상하지 Ⅳ/Ⅴ, 좌측 상지 Ⅲ/Ⅴ, 좌측 하지 Ⅳ-/Ⅴ
→ 기면(1), 질문과 반응(2), 안구운동(1), 구음장애(2), 편마비(5), 좌측 팔 운동실조(1), NIHSS 12점
– 11:28경 CT(두부와 목) 검사를 함.
– 11:40경 후방순환계 허혈성 뇌졸중 의심 하에 정맥내 혈전용해제의 사용에 대해 동의서를 받음.
– 12:09경 정맥을 통해 혈전용해제를 투여함(증상 발생기준 1시간 29분 경과함).
– 12:30경 뇌 CT 및 CT 혈관조영술 상 기저동맥 말단부의 폐색이 관찰됨.
– 13:00경 의식이 명료하고 지시에 반응하며 사지 근력도 일부 호전되는 등 증상이 호전됨(NIHSS 7점).
– 13:15경 의식이 혼미(stupor)로 저하되고 심전도 상 심방세동이 확인되어 기관삽관 후 디곡신(digoxin), 아미오다론(amiodarone)을 정맥 투여함.
– 13:45경부터 14:40경까지 뇌혈관조영술 및 동맥내 혈전용해술을 함.
· 의식이 혼돈(confusion) 상태로 동맥내 혈전용해술을 위해 뇌혈관조영실로 이송되어 왔으며 심하게 움직이고 있는 상태임. 뇌혈관조영 상 기저동맥 분지부가 혈전으로 막힌 것이 확인되어 미세도관(18micro)과 미세유도선(microwire)을 이용하여 폐색부를 지나 후대뇌동맥을 선택하고 기계적으로 혈전제거를 시도함. 시술 중(14:20경) 조영제 누출이 관찰되어 시술을 종료함.
· 시술기록지 상 최대용량의 진정제를 투여했으나 환자가 불안정(irritability)하고 협조가 안 되어(uncooperation) 시술 진행이 어려웠다고 기재되어 있음.
· 뇌혈관 동맥내 혈전용해술의 동의서(13:00경 작성)에는 시술의 목적 및 효과, 방법(4항목-경우에 따라서 유도 철사나 미세도관을 이용해 기계적 혈전 제거를 시행함), 발현 가능한 합병증(뇌출혈, 혈관박리, 천자부 이상, 조영제와 방사선 장애 등)이 기재되어 있으나, 미세도관을 이용한 기계적 혈전 제거시 혈관 손상으로 조영제 누출이나 뇌출혈이 발생할 수 있다는 점과 시술 중이나 시술 후 사망의 가능성에 대한 내용 설명은 확인되지 않음.
※ 피신청인은 시술 중 특이한 점은 없었으나, 혈전에 의해 막힌 기저동맥 말단 부위를 지나기 위해 미세유도선과 미세도관 조작 중 혈관벽이 손상되어 조영제 유출이 발생됐을 가능성이 있다고 진술함.
– 15:30경 진정제(midazolam) 투여 중으로 의식이 혼미(stupor)하고, 동공반사가 없는 상태이며 사지근력 Ⅳ/Ⅲ Ⅲ/Ⅲ로 확인되고, 뇌 CT 상 extravasation(분출)이 의심되는 상태임.
· 혈압조절, 뇌압조절 등 보존적 약물 치료를 시행하고, 22:00경 뇌 CT 후 수술여부를 결정하기로 함.
– 22:00경 뇌 CT 결과 다량의 지주막하출혈이 관찰됨.
o 2012. 9. 22. 의식은 혼수상태, 동공크기 6mm/6mm, 빛 반사가 없는 상태로 보호자(망인의 배우자와 자녀)에게 사망 가능성을 설명함.
o 2012. 9. 24. 13:39경 사망함.
(3) 진단서 등
(가) 사망 진단서
o 직접사인 : 뇌경색
(나) 진단서(피신청인 병원, 2012. 10. 5. 발행)
o 병명 : 뇌간 경색증, 삼방세동, 뇌정동맥의 폐색 및 협착, 기저동맥 뇌경색증
o 치료 소견 : 상기 병명으로 내원, 발병 당일 정맥내 혈전용해술을 시행, 증상이 다시 악화되어 동맥내 혈전용해술을 하였고, 혈관조영술 상 기저동맥 분지의 폐색이 확인되어 혈전제거를 시도 중 혈관외로 조영제의 유출이 확인되어 시술을 종료하고 약물 치료를 시행했으나 회복되지 못하고 사망하였음.
(4) 진료비(본인부담금)
o 피신청인 병원 : 2,034,876원(2012. 9. 21. ~ 2012. 9. 24.)

전문위원 견해

(1) 전문위원 1(영상의학과)
o 영상판독 소견(뇌혈관촬영술상 폐색 정도)
– 뇌혈관촬영술 상 환자의 폐색 정도는 상당히 심함. 기저동맥(basilar artery)의 중간 부위부터 좁아지고 있고, 원위부 기저동맥은 거의 폐색되어 후뇌동맥(posterior cerebral artery) 일부가 보이지만 혈류 장애가 관찰되고 있으며, 좌측 후뇌동맥은 전혀 보이지 않음.
o 과다한 움직임이 있는 상황에서 시행한 뇌경색 시술의 적절성
– 뇌혈관조영술 및 동맥내 혈전용해술시 일부 병원은 전신마취를 한 후 시술을 하기도 하지만, 대부분의 병원은 전신마취 없이 시술을 하므로 강행 시술이라고 하기는 어려울 것임. 시술 중 조영제가 누출되는 혈관손상이 발생했더라도 이를 시술상의 문제로 보기는 어려움.
o TFCA(뇌혈관조영술)시 혈관손상(조영제 누출) 부위 및 시술 미흡 여부
– TFCA시 혈관손상(조영제 누출) 부위는 아마도 기저동맥 끝(기저동맥에서 우측 및 좌측 후뇌동맥으로 분지되는 부위) 또는 좌측 후뇌동맥의 근위부에서 발생한 것으로 추정됨.
– 동맥혈전폐색증으로 인한 동맥내 혈전용해술을 할 때 미세와이어 및 미세카테터를 혈전폐색 부위 바로 근위부나 혈전폐색부위에 위치시키고 혈전용해제를 투여하거나 미세카테터를 혈전폐색부위 너머로 넣은 다음 혈전을 제거하는 시술을 하게 되는데, 간혹 시술시 불가피하게 혈관 벽에 손상을 초래하게 되어 조영제의 누출 및 출혈이 발생하는 상황이 발생할 수 있음. 이러한 상황은 시술 상의 미흡이 아닌 불가피한 합병증으로 보는 것이 적절함.
o 2012. 2. 21. 15:30경 뇌 CT상 출혈의 정도와 당시 조치의 적절성
– 2012. 2. 21. 14:32경 TFCA에서 조영제 누출 및 출혈이 보였으며 14:46 ~ 14:48경 뇌 CT에서는 아주 많은 양의 지주막하 출혈이 발생한 것이 관찰됨.
– 뇌부종이 약간 의심되고 뇌실의 경한 팽창 소견이 의심되는데, 이런 경우에는 뇌압상승을 떨어뜨리는 약물치료 등의 보존적인 치료밖에 할 것이 없으며, 만일 환자의 상태가 안정되어 뇌수종이 발생한다면 뇌실 복강 우회술을 시행하여 뇌수종을 치료하는 방법도 있음.
o 사망의 직접적인 원인
– 환자 사망의 직접적인 원인을 출혈로 볼 수도 있지만, 사실 환자는 기저동맥혈전 폐색으로 인해 심각한 뇌간 경색 및 소뇌 경색, 후두엽 뇌경색이 발생하였을 것으로 생각되며, 특히 뇌간 경색은 호흡중추를 담당하는 연수(medulla)에도 일어난 것으로 생각되므로 이 또한 사망의 원인이 될 수도 있는 상황으로 추정됨.
o 종합의견
– 뇌경색이 발생한 부위는 기저동맥폐색으로 뇌간, 소뇌, 후두엽으로 가장 심각한 부위임. 위에서 언급한 바와 같이 뇌간의 경색이 발생한다면 사망을 초래할 수도 있는 경우임.
– 환자가 비록 뇌경색 발생 후 3시간 이내에 와서 정맥내 혈전용해제를 주입할 수 있었으나, 뇌혈관촬영술을 보면 기저동맥폐색이 계속되어 피신청인 병원에서 동맥내 혈전제거술을 하던 중 안타깝게 혈관손상으로 인한 출혈이 발생하였음.
– 환자는 결국 사망을 하게 되었지만 이러한 동맥내 혈전용해술을 시행하지 않았더라도 주요 부위인 뇌간, 소뇌 후두엽 부위의 경색으로 생명이 위태로운 상황이었던바, 피신청인 병원에서의 동맥내 혈전제거술은 환자 진료에 있어 최선의 선택이었다고 생각되고, 시술 중 발생된 합병증을 시술 미흡으로 보기는 어려움.
(2) 전문위원 2(신경외과)
o 영상판독 소견
– 기저동맥 말단부의 완전 폐색 소견 및 이로 인해 기저동맥에서 분기되는 양측 후대뇌동맥의 혈류가 관찰되지 않아 뇌저동맥 상부 폐색증후군의 소견임. 뇌간 경색을 유발하고, 일반적으로 환자가 위중한 상태로 내원하는 질환이며, 치사율이 높아 치료하더라도 상당한 의식장애, 마비장애 등의 후유증을 남기는 가장 예후가 나쁜 허혈성 뇌졸중의 한 부류임.
o 혈관손상 부위 및 과실 여부
– 기저동맥에서 분기되는 좌측 후대뇌동맥 부위이며, 불가피한 손상으로 판단됨. 미세도관의 기계적 손상에 의한 가능성이 있음.
o 동맥내 혈전 용해술 방법
– 동맥내 혈전용해제를 분사하여 혈관이 재개통되지 않으면 혈전용해제를 과량으로 사용할 수 없으므로, 기계적 혈전제거술을 시도함.
o 사망의 원인
– 직접 사인은 뇌출혈로 판단됨.
o 출혈 후 처치의 적절성
– 출혈이 미만성(광범위)으로 퍼져 있으므로 수술보다는 약물 치료를 하면서 추적 뇌 CT를 통해 혈종이 크게 생기거나 뇌실이 확장되면 수술을 고려해야 함. 조영제의 혈관외 분출이 얼마 지나지 않은 시점에서 시행한 CT 상으로는 출혈과 조영제의 구분이 어려운 경우가 있어서 수 시간 후 재촬영하여 조영제가 뇌에서 빠지거나 흡수된 후의 출혈량을 재평가하므로 피신청인 병원에서의 뇌압 저하를 위한 처치 및 8시간 정도 경과 후의 CT 재촬영은 적절하였던 것으로 사료됨.
o 종합의견
– 치료 시기나 방법에서의 문제점은 찾을 수 없음.
(3) 전문위원 3(신경과)
o 시술 과정 상 과실 여부
– 기저동맥은 불가 2~3mm 정도의 작은 혈관이고, 뇌허혈로 인해 혈관 자체가 손상되어 약해진 상태이며, 혈관 폐색으로 인해 보이지 않는 혈관에 카테터가 들어가는 상황이므로 기계적 손상은 불가피한 합병증으로 사료됨. 동맥내 혈전제거술 시 기계적 손상에 대한 정확한 발생확률은 보고되어 있지 않으나 통상적으로 뇌출혈의 발생 확률은 7% 정도로 보고되고 있음.
o 과다한 움직임이 있는 상황에서 시행한 뇌경색 시술의 적절성
– 혈전용해 치료에 있어서 가장 중요한 것은 시간인데, 전신 마취시 기관삽관, 기계 준비, 마취 인력 준비 등 여러 요인으로 인해 시간이 많이 지체가 되고, 전신 마취시에는 치료 전후의 반응을 알 수 없어 전신 마취를 하지 않음. 뇌졸중이 심한 경우 동맥내 혈전용해술 시행시 동 건의 경우처럼 안정되지 않는 경우가 있는데, 최대한의 진정제를 투여해도 효과적인 경우가 드묾.
o 사망의 원인
– 시간적 개연성을 보아 뇌출혈에 의한 사망일 가능성이 높음.
o 동맥혈전제거술이 성공적으로 시행됐을 경우 예후
– 기저동맥 폐색은 드문 경우로 혈전용해치료 대상 중 5% 정도이고, 예후가 무척 불량하여 혈전용해치료여부와 상관없이 보행불가 및 사망하는 경우가 전체의 60 ~ 90%임. 2009년에 발표된 논문에 의하면 의식이 혼수상태가 아니면, 동맥내 혈전용해 치료를 하였을 경우의 사망률은 16 ~ 23%임.
o 시술 합병증(출혈)에 대한 설명의 적절성
– 여러 동맥내 혈전제거술에 대한 논물들은 합병증으로 뇌출혈은 명시하지만 카테터 조작에 의한 혈관 손상은 명시하지 않으며, 이는 카테터 조작에 의한 혈관 손상을 증명하기 힘들기 때문임. 뇌출혈의 여러 원인 중 하나가 카테터에 의한 것이 하나이고, 허혈 손상으로 약한 혈관이므로 반드시 카테터에 의한 것이 아닐 가능성도 있는 등 다양한 원인에 의해 뇌출혈이 발생할 수 있으므로 뇌출혈의 발생 가능성에 대한 설명에는 카테터에 의한 혈관 손상도 포함되어 있는 것으로 보는 것이 적절한 것으로 사료됨.

관련 법규

o 「민법」
제379조(법정이율) 이자있는 채권의 이율은 다른 법률의 규정이나 당사자의 약정이 없으면 연 5분으로 한다.

책임 유무 및 범위

(1) 책임 유무
(가) 동맥내 혈전용해술 및 이후 처치 상 과실 여부
신청인은 뇌경색에 대한 시술시 진정제를 투여했음에도 불구하고 과다한 움직임이 있는 등 불안정한 상태였으나 전신 마취를 하지 않는 등 완전히 진정을 시키지 않은 상태에서 성급하게 시술을 강행하였거나, 시술시 의료진의 부주의로 혈관이 손상되어 조영제의 유출 및 뇌출혈이 발생하였다고 주장한다.
살피건대, 전신 마취 하에 혈전제거술을 할 경우 전신 마취를 준비하는 과정에서 시간이 많이 지체되고, 전신 마취시 시술 전, 후의 반응을 알 수 없기 때문에 많은 병원에서 부분 마취 및 신경안정제 투여 후 시술을 진행하며, 이 사건의 경우 최대 용량의 진정제를 투여되었던 점을 고려하면 피신청인 병원 의료진이 무리하게 시술을 강행했다고 볼 수 없고, 망인의 경우 기저동맥 말단부의 완전 폐색이 진행되어 보이지 않는 혈관에 카테터가 들어가던 중 뇌허혈로 인해 혈관이 이미 손상되었던 것으로 보이고, 카테터에 의한 혈관 손상은 시술자의 미숙이 아닌 불가피한 합병증이라는 전문위원의 견해를 고려하면 동맥내 혈전용해술 과정에서 피신청인에게 과실이 있다고 볼 수 없다.
또한 혈종이 생기거나 뇌실이 확장되지 않으면 약물 치료로서 뇌압을 조절하며 경과를 관찰한다는 전문위원의 견해를 고려하면 뇌압과 혈압을 조절하며 경과관찰 한 후 CT를 재촬영하는 등의 처치는 적절하였던 것으로 보인다.
(나) 설명의무 위반 여부
피신청인은 동맥내 혈전용해술은 항상 뇌출혈의 위험을 수반하는 치료방법으로, 출혈 및 사망 가능성에 대해 시술 동의서를 통해 충분히 설명했다고 주장한다.
살피건대, 뇌혈관 동맥내 혈전용해술의 시술 동의서 상 기계적인 혈전 제거에 대한 내용이 확인되고, 혈전용해술은 혈전용해제의 사용 및 기계적으로 혈전을 제거하는 시술을 모두 포함하므로 혈전의 기계적 제거술에 대한 설명 및 동의는 이루어졌다고 볼 수 있다. 또한 출혈의 원인이 다양하고, 카테터에 의한 손상은 증명하기 어려워 이를 구체적으로 명시하지 않았더라도 뇌출혈의 발생 가능성에 대한 설명에는 카테터에 의한 혈관 손상도 포함되어 있는 것으로 봄이 상당하다.
다만 동맥내 혈전용해술 2시간 전에 정맥내 혈전 용해제가 투여되기 시작하여 30분 전까지 혈전용해제가 투여되었던 점으로 보아 혈관 손상의 발생시 과다 출혈로 이어질 가능성이 매우 높고, 뇌경색으로 인해 혈관벽이 약해져 있을 것이 예상되는 점, 기저동맥폐쇄는 동맥내 혈전용해술을 성공하더라도 사망률이 16 ~ 23%로 높은 점 등을 고려했을 때, 피신청인 병원 의료진은 보호자에게 시술 중 혹은 후의 사망 가능성에 대해 설명했어야 하나, 동의서 상 시술을 하지 않을 경우의 사망 가능성에 대한 설명만 있을 뿐, 시술 중 혹은 이후의 사망 가능성에 대해서는 설명한 내용이 확인되지 않는다. 따라서 피신청인 병원 의료진이 시술의 위험성 및 사망 가능성에 대해 신청인에게 상세하게 설명을 하였더라면 시술의 필요성이나 위험성을 비교하여 시술을 결정하고, 나쁜 결과에 대해 마음의 준비를 할 기회를 가질 수 있었을 것이나, 의료진의 설명 미흡으로 인해 이에 대비할 기회를 상실하고 예기치 않게 시술 중 출혈이 발생하여 시술 3일 후 망자가 사망하게 되면서 정신적 고통을 당한 것으로 인정되는바, 피신청인은 신청인이 입은 정신적 고통에 따른 손해를 배상함이 상당하다.
(2) 책임 범위
설명의무 위반에 대한 손해배상으로 위자료로 한정하되, 위자료에 대하여는 이 사건의 진행 경과, 망인의 나이 등 여러 사정을 참작하여 망인은 금 2,000,000원, 망인의 배우자 황복자는 금 1,000,000원, 망인의 자 박상범, 박상윤은 각 금 500,000원으로 산정함이 상당하다.
(3) 상속 관계
망인의 위자료 금 2,000,000원은 망인의 배우자 및 자녀들에게 1.5:1:1의 비율로 상속되는바, 신청인 황복자의 상속분은 금 857,142원, 신청인 박상범, 박상윤의 상속분은 각 금 571,428원이다.
이상을 종합하면 피신청인은 신청인 황복자에게 고유의 위자료 및 상속분의 합계 금 1,857,142원, 신청인 박상범, 박상윤에게 각 고유의 위자료 및 상속분의 합계 각 금 1,071,428원을 각 지급하고, 만일 피신청인이 위 지급을 지체하면 「민법」제379조에 따라 조정결정일로부터 6주가 경과한 날인 2014. 4. 29.부터 완제일까지의 기간에 대해 연 5%로 계산된 지연배상금을 가산하여 지급하는 것이 상당하다고 판단된다.

마. 결 론
피신청인은 2014. 4. 28.까지 신청인 황○○에게 금 1,857,000원(1,000원 미만 버림), 신청인 박○○, 박○○에게 각 금 1,071,000원(1,000원 미만 버림)을 각 지급하고, 만일 피신청인이 위 지급을 지체하면 위 각 금원에 대하여 2014. 4. 29.부터 다 갚는 날까지 연 5% 비율에 의한 지연손해금을 각 가산하여 지급한다.

조정 내용

1. 피신청인은 2014. 4. 28.까지 신청인 황○○에게 금 1,857,000원, 신청인 박○○, 박○○에게 각 금 1,071,000원을 각 지급한다.
2. 만일 피신청인이 제1항의 지급을 지체하면 위 각 금원에 대하여 2014. 4. 29.부터 다 갚는 날까지 연 5% 비율에 의한 지연손해금을 각 가산하여 지급한다.