재난적의료비 지원제한 사유 정리

재난적의료비를 지원, 신청할 수 없는 자격에 대해서 알아보겠습니다.

지급제한 등(건강보험 급여제한 지침 참고)

가) 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받으려 한 경우

나) 지원대상자의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으켜 재난적의료비가 발생한 경우 등

구상권

가) 제3자의 행위로 지원사유가 발생하여 지원대상자에게 지원 금액을 지급한 경우에 그 지원 금액의 범위에서 제3자에게 손해배상을 청구함

나) 제3자의 행위로 지원사유가 발생하여 지원 금액을 지급받는 사람이 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 경우에는 그 배상액의 한도에서 지원 금액을 지급하지 아니함

타 의료비 지원금 중복지원 배제

가) 다른 법령 또는 계약에 따라 재난적의료비에 대하여 국가 또는 지방자치단체로부터 급여‧금품 등을 받았거나 받을 수 있는 경우에는 해당 급여, 금품 등에 상당하는 액수를 제외하고 지원금액 산정

○ 다만, 긴급복지(의료비)지원사업은 지원(승인)을 받은 경우에만 그에 상당하는 액수를 제외

※ 사전현물방식인 희귀난치성질환자 의료비 지원, 장애인의료비 지원, 차상위 본인부담경감지원 등은 진료비 계산서․영수증 상 차감 적용된 경우 영수증대로 입력하고, 만약 진료비 영수증 상 환자부담금이 안 맞는 경우 급여본인부담금에서 경감(차감) 후 금액을 입력

나) 지원금 수령 여부 확인방법

(1) 「타 의료비 지원금 등 수령내역 신고서」에 따라 지급신청자에게 소명 받은 후 진료비 계산서‧영수증 기재 내역 확인

(2) 타 의료비 지원금 등의 수령내역이 있는 경우, 해당 지원사업 기관 담당자에게 우선 유선으로 확인하고 사후에 신청자가 작성한 ‘개인정보 수집‧이용 및 제공‧조회 동의서(별지 제9호 서식)’를 첨부하여 공문으로 지원내역 최종 확인

※ 전산조회, 영수증 등으로 지원내역, 금액 확인 시 생략 가능

(3) 암환자 의료비 지원사업의 경우 암환자의료비지원사업 정보시스템(http://cfs.ncc.re.kr) 활용

다) 국가 또는 지방자치단체로부터 재난적의료비에 대하여 급여‧금품 등을 받을 수 있는 것으로 확인될 경우에는 해당 지원사업을 우선 신청할 수 있도록 안내

민간보험회사의 보험금 등의 수령액 중복지원 배제

가) 「보험업법」에 따른 보험회사 등으로부터 보험금‧금품 등을 받았거나 받을 수 있는 경우^*에 해당 보험금‧금품 등에 상당하는 액수를 제외하고 지원금액을 산정(실손형만 해당)

* 지원대상자를 피보험자로 한 보험계약

○ 지급신청 시 민간보험(실손형) 가입이 확인되었으나 민간보험금을 미청구하여 민간보험금 지급내역이 확인되지 않은 경우 지급을 보류하고, 신청인에게 신속히 민간보험금을 청구할 것을 안내하고 청구내역에 따라 지급(예정)금액을 확인하여 제외하고 지급

나) 차감대상

○ 재난적의료비 지급신청을 한 진료 건에 대해 보험회사 등으로부터 지급받은 금액(실손형만 해당)

심평원 응급의료비 대불금이 있는 경우 다음 기준에 따라 지원여부 결정