산 업 재 해 보 상 보 험

진료비 본인부담금 확인 요청서

산  재

근로자

성 명

②생년월일

년

월

일

재해발생일

년

월

일

연락처

현주소

확인

요청

내용

의료기관명

의료기관 주소

확인기간

년       월       일부터         년       월       일까지 (     일간)

본인부담액

(비급여진료비에 한함)

금                                                       원

수령 희망은행 및 계좌번호

은행명과 계좌번호:              (계좌번호:                                  )

□ 보통계좌                □ 보험급여 전용계좌(희망지킴이)

※“희망지킴이”는 압류가 금지되는 계좌를 말하며, 기 등록된 계좌를 변경하고자 하는 경우에만 작성하여 주시기 바랍니다.

※ 제출 서류: 진료비 계산서․영수증 및 진료비 세부산정내역

산업재해보상보험법 제41조의2에 따라 상기 본인부담액이 산업재해보상보험법령 등에서 정한 요양급여 범위에서 제외되는 비용인지 여부에 대하여 확인을 요청합니다.

년     월     일

확인요청자                           (서명 또는 인) ☎

대 리 인                            (서명 또는 인) ☎

(산재근로자와의 관계:                              )

산재보험 진료비 본인부담금 확인을 위한 개인정보 수집․이용 동의서

□ 고객만족도 조사 수행을 위한 개인정보 수집․이용 동의

- 공단의 부가서비스 홍보와 고객만족 향상을 위한 안내 목적으로 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. (이용기간 5년)

□ 동의

□ 미동의

※ 위의 개인정보 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시 홍보자료 및 홍보물품 수령에 제한을 받으실 수 있다는 사실을 설명 받았으며 위 기재 사실은 틀림이 없음을 확인합니다.

년       월       일      성명                (서명 또는 인)

근로복지공단            지역본부장 귀하

공지 및 알림사항

1. 진료비 본인부담금 중 과다본인부담금이 확인되는 경우 공단에서 의료기관에게 30일 이내에 환불 조치하도록 통지하고 있습니다.

단, 30일이 경과되도록 의료기관이 확인 요청자에게 환불하지 않는 경우 공단이 의료기관에게 지급할 진료비에서 공제하고 공제된 금액만큼 지급할 수 있음을 알려드립니다.

2. 아래 사항에 해당되는 경우 확인대상이 아니거나 확인이 불가하여 확인 제외 또는 반려될 수 있습니다.

- 업무상 부상 및 질병과 관련이 없는 진료비용

- 법에 따른 진료계획 제출 및 전원요양에 대한 공단의 승인을 받지 않은 임의 진료로 발생된 비용

- 약국 약제비, 의지나 그 밖의 보조기, 의약 외품 등 의료행위와 관련되지 않은 비용

- 법에 따른 간호 및 간병, 이송에 소요되는 비용

- 공단에서 요양비로 지급되었거나 심사에 필요한 자료가 ‘국민건강보험법’ 등에서 정한 자료보존 기간 경과로 검토가 불가능한 경우

- 공단에서 의료기관에 지급할 진료비가 없거나 비급여 진료비용이 확인되지 않는 경우

- 그 밖에 시효완성 등 부득이한 사유로 지급이 불가능하다고 인정되는 경우

접수일자

접수번호

처리기한