산재사고로 요양승인이되어 치료받는데 비용이 나왔습니다. 병원에서는 비급여라고 본인부담이라고 하는데 산재혜택은 받을 수 없을까요?
질의사항
산재치료 중 진료비 일부 부담여부
답변
○ 산재보험에 있어서의 “요양”이란 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우 근로복지공단 소속병원, 종합전문요양기관 또는 근로복지공단이 지정한 의료시설에서 치료를 받는 것을 말하며 요양은 근로복지공단에서 필요하다고 인정한 기간에 한하여 실시할 수 있습니다.
○ 요양급여의 범위 및 요양에 소요된 비용의 산정기준은 원칙적으로 「국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙」과 「국민건강보험법」의 규정에 의하여 보건복지부장관이 고시하는 요양급여비용의 내역에 따르되, 산재근로자의 보호를 위하여 필요하다고 판단하여 고용노동부장관이 고시하는 「산업재해보상보험 요양급여산정기준」에서 추가로 인정하고 있습니다.
○ 따라서, 업무상 부상 또는 질병의 치료목적이 아닌 진료, 국민건강보험 비급여, 산재보험 요양급여 산정기준에서 정하지 않은 진료비 등은 「산업재해보상보험법」에 따른 보험급여를 지급받을 수 없습니다.
○ 아울러, 산재요양종결 후 “합병증 등 예방관리제”에 해당되지 않는 산재 후유증상을 개인적으로 치료하는 경우 산재보험 급여 대상에는 해당하지 않으나, – 국민건강보험법상 요양급여를 적용받을 수 있으니 참고하시기 바랍니다.(건강보험 요양급여 공단부담분에 대해 산재요양 종결 후 2년간은 산재보험에서 보전)