욕창, 주사 부위 괴사

욕창 및 주사 부위 괴사에 따른 손해배상 요구

사건 개요

신청인은 루게릭병으로 인공호흡기와 경피적 내시경적 위루술(Percutaneous endoscopic gastrostomy ; PEG) 상태에서 가정간호 관리를 받고 있는자로, 2011. 9. 9. PEG를 통해 음식물이 잘 내려가지 않아 피신청인 병원에 입원하여 PEG 교환 및 약물치료 등을 받던 중, 미골 부위에 발생한 욕창과 총 비경구 영양(Total parenteral Nutrition ; TPN) 주사 부위인 우측 발등 부위에 발생한 정맥염에 대하여 치료 받다가 같은 해 10. 8. 퇴원하여 가정간호를 받고 있음.

당사자 주장

신청인 주장

입원 기간 중 피신청인의 관리 소홀로 욕창이 발생하였고 욕창에 대하여 적절한 치료를 하지 못하여 악화되었을 뿐만 아니라 입원 중에 우측 발에 놓은 정맥주사 부위가 곪아 3개월 가량 가정간호사에게 치료를 받음.

피신청인 주장

신청인은 이미 욕창이 발생한 상태로 내원하여 욕창 평가 및 욕창 치료에 대한 교육을 시행하였으며, 매일 상처 회복을 위해 무균적 상처 소독치료를 하고 항생제를 투여하였으나 상태가 악화되어 성형외과, 감염내과 등에 협진을 의뢰해 충분한 관리를 시행하면서 경과 관찰함.
또한 총 비경구 영양제를 공급하기 위해 우측 발등에 유지하였던 주사 부위에 부종이 발생하여 즉시 제거하였으나 발적되어 퇴원 전 성형외과에서 명확히 괴사 소견이 없는 것을 확인함.
신청인은 고령과 오랜 병상 상태로 인해 전신의 혈관 상태가 좋지 못하여 정맥주사 부위를 자주 변경해야 했는데, 정맥주사로 인한 합병증은 장기간의 질병의 치료 및 신청인의 나이 등을 고려할 때 피할 수 없는 경우로 이를 피하기 위해 최선의 조치를 다하였으므로 손해배상책임이 없음.

위원회 판단

사실관계

(1) 기왕력
o 당뇨(2형), 2004년 루게릭병(근위축성축삭경화증) 진단을 받음.
(2) 사건 진행 경과
(가) 피신청인 병원 진료 내용
o 2011. 9. 9. 신청인이 PEG를 통해 음식물 주입 시 음식물이 내려가지 않아 응급실을 거쳐 15:30경 입원함.
– 이동용 인공호흡기 및 PEG(투약 공급) 유지 상태.
– 영양공급은 총 비경구 영양(TPN, 카비벤 페리페랄 주 1440ml/일)으로 시작함.
– 욕창위험도 측정 결과지상 미골 부위에 기존 욕창(발생 장소 : 집)이 있다고 기재되어 있으며, 당일부터 욕창예방활동 리스트를 작성하여 체위변경 및 욕창부위 피부관찰 및 압력 감소를 위한 마사지, 공기침대 사용 등에 대하여 간호사가 확인한 것으로 체크되어 있음.
※ 간병인 2인 상주 상태
o 2011. 9. 11. 간호기록지상 공기 매트리스를 사용하고 욕창 부위를 최소화하기 위해 2시간마다 체위변경과 간병인을 교육하였으며, 등 마사지를 시행하면서 기저귀를 자주 교환하고 피부를 청결, 건조하게 유지하도록 교육한 것으로 기재되어 있음.
o 2011. 9. 12. ~ 9. 14. 미골부위 욕창에 드레싱을 하고 있고 체위 변경과 정맥 주사로 TPN을 유지함.
– 9. 14. 소장조영검사상 PEG 폐색이 아닌 기능저하로 진단함.
o 2011. 9. 15. PEG를 교환했으나 누출을 보임.
o 2011. 9. 18. 이후 미골부위 욕창에 대하여 드레싱을 매일 하면서 잦은 체위변경을 격려함.
o 2011. 9. 21. 항생제(세파졸린) 투여를 시작함.
o 2011. 9. 25. PEG를 다시 교환한 후 누출 현상 없어 관급식을 시작하였으나 이상 없음.
o 2011. 9. 26. 미골부위 욕창은 여전히 있는 상태로 욕창에 대해 성형외과에 협진을 의뢰 후 “공기 매트리스를 적용하고, 매일 습윤 드레싱을 시행하며, 체위변경에 각별한 주의가 요망된다“는 회신에 따라 매일 습윤 드레싱 유지하고 체위변경 등의 처치를 하면서 상처 악화 가능성에 대하여 설명함.
o 2011. 10. 2. 미골부위 욕창은 2단계로 2X2cm 정도로써 2시간마다 체위변경 및 공기 매트리스를 사용하고 있는 상태로 욕창 평가 및 변연절제술 관련하여 성형외과에 재협진을 의뢰함.
o 2011. 10. 3. 경과기록지상 백혈구증가증(13.74X10^3/mm3) 및 C반응단백(CRP) 45.35mg/㎗(참고치 : 0~1.0mg/㎗) 증가로 항생제 투여를 고려하고, 열은 없으나 욕창 및 정맥주사 부위 염증(정확한 부위는 기록되어 있지 않음) 등의 가능성을 고려한다고 기재되어 있으나 간호기록지에는 주사 부위 부종이나 교체 과정에 대한 언급이 없으며, 이후에도 정맥주사 부위에 대해서는 기재되어 있지 않아 상태 변화를 알 수 없음.
※ 피신청인은 2011. 10. 3. 15:00경 정맥염이 발생하여 정맥주사를 제거한 후 압박조치를 하였으며, 주치의 및 담당의사에게 보고한 후 잔여 수액을 반대부위에 정맥주사하였고, 정맥주사 유지 부위인 다리를 높이고 얼음찜질 등의 조치를 하였으나 증상이 완전히 회복되지 않아 2011. 10. 7. 성형외과에 협진을 의뢰하였다고 진술함.
o 2011. 10. 4. 혈액검사상 백혈구(12.24X10^3/mm3)와 CRP의 증가로 항균제(Cefazolin)를 투여중이나 간헐적으로 발열 소견이 있어 감염내과에 협진의뢰함.
– 감염내과 회신 : 미열 증상에 대해 감염내과 협진에서 욕창의 감염과 비뇨기계 감염 등 가능성에 대하여 항균제(piperacillin, tazobactam)를 변경 투여하면서 경과를 관찰하고 가급적 창상 및 소변에서 균배양 검사를 시행할 것을 권유함.
o 2011. 10. 5. 창상에 대한 균배양 검사상 폐렴간균(Klebsiella pneumoniae, 보고일 2011. 10. 7.)이 검출되어 항균제(piperacillin, tazobactam)를 투여함.
o 2011. 10. 7. 우측 발의 정맥 주사 부위의 발적이 지속되고 욕창에 대하여 변연절제술 후 지속적으로 드레싱을 유지중인데, 퇴원을 고려중으로 현재 상태 평가 및 귀가 후 치료 지속 교육 관련하여 성형외과 협진을 의뢰함.
– 성형외과 회신(2011. 10. 8.) : 우측 발의 상태는 현재 염증 소견이나 피부 괴사 소견은 보이지 않으며 향후 피부 손상의 가능성이 있으므로 피부결손 시 습윤드레싱을 시행하도록 권유함.
욕창은 전층 괴사 상태로 대변 오염으로 감염 가능성이 아주 높으며, 습윤 드레싱을 하도록 권고함.
o 2011. 10. 8. 신청인의 보호자가 퇴원 원하여 미골부위 욕창에 대하여 성형외과에서 습윤 드레싱을 하고 퇴원함.
※ 피신청인은 신청인이 당일 퇴원을 원하여 지속적인 경과 관찰 및 처치가 필요함을 설명하자 타 병원에서 처치를 받겠다고 하였으며, 이후 내원하지 않아 상태 변화에 대한 경과관찰은 이루어지지 않았다고 진술함.
(나) 퇴원 후 진행 경과(2011. 10. 12. ~ 2012. 1. 30. 신청외 ○○대학교병원 가정간호기록지)
o 2011. 10. 12. 천골(sacrum) 부위에 6.5 × 7.5㎝ 정도의 욕창이 확인된 이후 가정간호사가 2~3일 간격으로 가정 방문하여 욕창 부위를 소독함.
o 2011. 10. 21. 가정간호기록지에 오른쪽 발등의 주사 제거 부위로 검게 딱지가 있어 가정간호사가 상처를 소독함.
o 2011. 10. 24. 우측 발등 상처의 가피를 일부 제거하고 상처를 소독함.
o 2012. 1. 30. 욕창 및 우측 발등 부위에 대하여 상처소독을 함.
(다) 현재 상태
o 신청인의 보호자는 욕창 및 발등에 대하여 3개월 정도 치료 후 어느 정도 호전으로 보였고 1년 가량 치료한 후 2013. 1. 현재 발등은 다 나았으며, 욕창은 거의 아물고 있다고 진술함.
(3) 진료비(본인 부담금)
o 피신청인 병원 : 4,519,750원(2011. 9. 9. ~ 같은 해 10. 8.)
※ 피신청인 병원 및 신청외 ○○대학교병원(가정간호)의 진료비에서 발등의 괴사 관련한 진료비에 대하여 별도 산정이 곤란함.

전문위원 견해

o 욕창 관리의 적절성
– 욕창의 관리를 위하여 잦은 체위 변경을 시행한 것으로 간호기록지에 기재되어 있으며, 공기 매트리스를 사용하여 욕창의 예방 및 치료를 위한 적절한 조치를 취한 것으로 사료됨.
– 입원 이전 이미 욕창이 있었으므로 이의 악화는 환자 측 소인으로 생각됨.
o 정맥주사 부위 궤양의 발생 원인 및 그에 따른 적절한 조치
– 우측 족부 정맥주사 부위의 염증 발생에 대한 기재가 적어 원인을 추정하기가 곤란함. 일반적으로 정맥염이 발생하는 경우는 피부가 오염된 상태에서 정맥 주사를 하였거나, 정맥 내에 카테터가 정위치에 있지 않아 정맥 외로 수액이 유출되는 등의 경우임.
o 퇴원 당시 정맥주사 부위 상태에 따른 적절한 조치와 퇴원 적정성 여부
– 퇴원 시 협진 기록 상태로만 보면, 퇴원 당시 정맥염 및 발등의 봉와직염이 있었다고 추정하기가 어렵고, 퇴원 이후에 봉와직염이 악화되었을 것으로 추정되며, 퇴원 당시의 조치는 적절했다고 생각됨.
– 퇴원 이후 발의 상태가 악화되었을 때, 진료를 볼 수 있도록 했으면 하는 아쉬움이 있음.
o 피신청인의 책임 여부
– 욕창에 대한 부분은 피신청인에게 책임을 묻기 어렵고, 우측 족부 피부괴사에 대한 원인은 정맥 주사와 관련이 있는 것으로 보이나, 퇴원 당시에 어떤 조치를 취해야만 하는 상황은 아니었으므로, 피신청인이 신청인의 피해에 대하여 책임이 있다고 보기 어려움.
o 종합 소견
– 퇴원 이후에 족부 피부괴사에 대해 피신청인에게 책임을 묻기는 어렵다고 생각함. 많은 노인 환자, 요양 환자에게서 욕창 및 정맥 주사부위 염증이 발생하나 이의 요인이 병원 측에 있다고 볼 수 없음.
– 다만, 병원 측에서 정맥의 수액 누출이 있었는데, 이를 확인하지 않고 수액을 지속적으로 투여하여 정맥염의 원인을 확실히 제공하였다거나 정맥염 부위에서 MRSA와 같은 병원성 세균이 검출된 경우에 한하여 병원 측에 책임이 있다고 할 수 있음.

관련법규

o 「민법」
제379조(법정이율) 이자있는 채권의 이율은 다른 법률의 규정이나 당사자의 약정이 없으면 연 5분으로 한다.

책임 유무 및 범위

(1) 책임 유무
(가) 욕창 발생에 과실이 있는지에 대한 판단
신청인은 입원 기간 중 피신청인의 관리 소홀로 욕창이 발생하였고, 욕창에 대하여 적절한 치료가 이루어지지 않아 악화되었다고 주장한다.
살피건대, 신청인이 피신청인 병원 내원 당일에 작성된 욕창 위험도 측정 결과지상 미골부위에 욕창이 있는 것으로 기재되어 있고, 피신청인 병원 의료진이 당일부터 욕창 예방을 위하여 반복적인 자세변경 및 압력 감소를 위한 마사지, 공기침대 사용 등에 대하여 설명하고 수행한 것으로 기재되어 있는 점, 욕창의 상태 악화에 따라 상처소독을 하고 성형외과 및 감염내과와 협진하여 소독치료 및 항생제를 교체 투여 하는 등 욕창 관리 및 처치를 시행한 점, 신청인은 고령과 당뇨 등으로 인해 면역력이 저하되어 있고, 오랜 기간 루게릭병으로 스스로 움직일 수 없는 상태 등으로 인해 욕창에 대한 적절한 처치에도 불구하고 악화될 가능성이 높은 경우라는 점, 피신청인의 처치는 적절해 보인다는 관련 전문위원의 견해 등을 종합하면, 피신청인의 관리 소홀로 인해 욕창이 발생하고 악화되었다는 신청인의 주장은 인정하기 어렵다.
(나) 주사부위 감염 발생에 과실이 있는지에 대한 판단
피신청인은 신청인이 고령과 오랜 병상 상태로 인해 전신의 혈관 상태가 좋지 못하여 정맥주사로 인한 합병증은 피할 수 없는 경우였고, 정맥주사 부위에 발생한 부종 및 발적 등에 대해 성형외과 등 협진을 통해 적절한 처치를 했으므로 책임이 없다고 주장한다.
살피건대, 일반적으로 총 비경구 영양제(TPN)가 혈관 외로 유출이 될 경우, 조직을 손상시킬 수 있으므로 피신청인은 TPN 용액이 혈관 내로 주입되고 있는지 여부를 면밀히 관찰하고 혈관 외 유출이 의심되면 즉시 투여를 중단해야 할 의무가 있는바, 2011. 10. 3. 경과기록지상 정맥주사 부위 염증 등을 고려한다고 기재되어 있을 뿐, 정맥주사 유출을 제때에 확인했는지와 부종의 정도 및 상태, 이후 어떠한 조치를 하였는지 등이 확인되지 않아 피신청인 병원 의료진이 안전하게 혈관을 확보했다거나 처치가 제대로 이루어졌는지 알 수 없으며, 주사부위에 대한 언급이 없다가 퇴원 당일 우측 발에 염증이 있다는 성형외과의 소견을 고려하면 정맥주사 유출 부위에 대하여 피신청인 병원 의료진이 지속적으로 적절한 조치를 다하였다고 인정하기 어렵다.
따라서 피신청인이 TPN 용액을 발등 부위에 투여한 것은 그만큼 신청인의 혈관 상태가 좋지 않았다는 것을 의미한 것으로 보여 유출이 발생할 가능성이 높다고 하더라도 TPN 용액이 피하로 유출되고 이후 조치도 적절하게 이루어지지 않아 신청인에게 피해를 입힌 사실을 인정할 수 있는바, 피신청인은 신청인에게 손해배상책임을 부담함이 상당하다.
(2) 책임 범위
신청인이 부득이 TPN 용액 주사를 맞을 수밖에 없었다는 점, 신청인의 병력 등으로 볼 때 혈관의 상태가 좋지 않았을 것으로 보이고 가정간호기록지 등을 보면 퇴원 이후에 상태가 더욱 악화되었을 것으로 추정되는데 이는 신청인의 병력 등 신청인의 소인이 더 큰 것으로 보이는 점 등을 종합하면, 피신청인의 책임 범위를 20%로 제한함이 상당하다.
손해배상의 범위는 정맥주사 유출로 인해 추가로 입원 기간이 연장되었다고 보기 어렵고, 정맥주사 유출 관련한 추가 진료비도 신청인의 기왕질환 및 욕창 치료비와 혼재되어 있어 별도 산정이 어려운 점을 감안하여 위자료로 제한하고, 위자료는 이 사건의 경위, 상해의 부위 및 정도, 신청인의 병력 및 나이 등 여러 사정을 참작하여 금 2,000,000원으로 산정한다.
이상을 종합하면, 피신청인은 신청인에게 금 2,000,000원을 지급하고, 만일 피신청인이 위 지급을 지체하면 「민법」제379조에 따라 조정결정일로부터 6주가 경과한 날인 2013. 3. 28.부터 완제일까지의 기간에 대해 연 5%로 계산된 지연배상금을 가산하여 지급하는 것이 상당하다고 판단된다.

조정 내용

1. 피신청인은 2013. 3. 27.까지 신청인에게 금 2,000,000원을 지급한다.
2. 만일 피신청인이 제1항의 지급을 지체하면 2013. 3. 28.부터 다 갚는 날까지 연 5% 비율에 의한 지연손해금을 가산하여 지급한다.