장허혈 사망까지

장허혈로 입원치료 중 사망에 따른 손해배상 요구

사건 개요

망인(조○○, 남, 1946년생)은 2013. 8. 12. 점심 후 발생한 심한 복부통증, 구토 증상으로 피신청인 병원에 입원하여 이학적 검진, 복부 CT 검사 등을 받은 결과, 심방세동, 고혈압, 비장동맥, 상위장관 동맥의 부분 폐색, 비장 및 신장의 경색 소견이 확인되어 항응고제 치료 등을 받던 중, 같은 해 8. 13. 04:08경 혈압저하, 복부통증, 숨쉬기 힘든 증상으로 10:20경 중환자실로 전실되었고, 이후 갑작스러운 심정지로 심폐소생술 및 소장전절제술 등의 치료를 받았으나 같은 해 8. 14. 14:17경 급성 허혈성 장질환으로 사망함.

당사자 주장

신청인 주장

망인이 응급실 도착 후 복통을 지속적으로 호소했으나 피신청인이 복부 장기에는 이상이 없다며 항응고제를 처방하는 등 초기에 적절한 조치를 시행하지 않아 장 괴사부위가 커졌고, 2013. 8. 13. 망인의 상태가 악화되었음에도 중환자실로 전실했을 뿐 응급수술을 시행하지 않아 망인이 사망에 이르게 되었는바, 조기에 적절한 수술 등의 처치를 시행했다면 사망에 이르지 않았을 것으로 사료되므로 이에 따른 손해배상을 요구함.

피신청인 주장

응급실 도착 후 촬영한 복부 CT 상 비장동맥의 부분 폐색, 상위장관 동맥의 부분 폐색, 비장 및 양측 신장의 경색이 관찰되었으나 장 괴사 소견은 보이지 않았고 이학적 검진 상 복부가 부드럽게 만져져 심장내 혈전이 색전을 일으킨 것으로 판단하고 이차적인 합병증 예방을 위해 항응고제를 처방한 것은 적절했음. 망인이 호소하는 증상의 원인이 심장에서 떨어져 나온 색전이었으므로 조기에 심장수술을 통해 혈전을 제거하려 했으나 신청인들의 거절로 이루어지지 못했으며, 2013. 8. 13. 갑작스러운 혈압 하강이 있었으나 응급수술의 적응증이 아니었기 때문에 중환자실로 전실하여 망인의 상태를 관찰했고, 중환자실 전실 후 망인의 상태가 악화되어 응급수술을 시행한바 이는 수술지연으로 볼 수 없으므로, 신청인의 손해배상 요구를 수용할 수 없음.

위원회 판단

사실관계

(1) 기왕력
o 2003.부터 고혈압, 심근경색으로 신청외 세브란스병원에서 3개월간 약물치료를 받은 후 중단함.
(2) 사건 진행 경과 (진료기록부 및 양 당사자 주장을 종합)
(가) 피신청인 병원 진료 내용
o 2013. 8. 12.
– 12:00경 점심을 먹은 후 발생한 심한 복부통증, 구토 증상으로 119에 의해 피신청인 병원 응급실에 방문함.
– 14:49경 응급실에 도착시 혈압 180/110㎜Hg, 맥박 99회/분, 체온 36.8도, 혈당 172㎎/㎗ 확인되었고 이학적 검진 상 복부 전반에 걸쳐 통증을 호소했으며 압통 및 반발통은 확인되지 않아, 복부 CT, 혈액검사, 심전도 검사 등을 시행한 후 일반내과 및 외과 협진을 의뢰하여 치료 방향을 결정하기로 함.
· 복부 CT 검사 : 비장 경색(원위부 비장 동맥에 혈전이 있음), 양측 신장 경색(신동맥에 혈전은 저명하지 않음), 소장 밀도가 떨어진 부분이 관찰됨. 상장간막동맥에도 협착 부위가 있어 상장간막 부위 원위부에 경색이 진행되고 있는 것으로 보임.
· 혈액 검사 : 백혈구(WBC) 10,100/㎕(↑), 나트륨(Na) 142m㏖/ℓ, 칼륜(K) 4.4m㏖/ℓ, 혈중요고질소(BUN) 15㎎/㎗, 크레아티닌(creatinine) 1.2㎎/㎗, 총빌리루빈(total bilirubin) 1.4㎎/㎗, LDH 550u/ℓ, Troponin I 7.27ng/㎖(↑), CK-MB 147.20mcg/ℓ(↑)
· 심전도 검사 : 심방세동 및 빠른 맥박수, 좌심실 비대
· 심초음파 검사 : 심박출계수(ejection fraction) 50% 이상 측정되고, 혈전 및 심벽 운동 관찰은 제한된 상태임.
· 응급의학과 의뢰 내용 : 비장 경색, 원위부 비장 동맥에 혈전이 관찰됨. 신장 동맥에 현재는 혈전이 저명하게 관찰되지는 않지만 양측 신장 경색이 관찰되며, 소장에 밀도가 약간 떨어진 부분이 보이며 상장간막 동맥의 부위에도 좁아진 부위가 있어 상장간막 부위에 경색이 진행되고 있는 것으로 보임.
· 일반내과 회신 내용 : 심초음파 검사 상 관찰면(window)이 제한되어 혈전 및 심벽의 운동 관찰이 어려우나, 추후 경식도초음파를 시행하고 정황 상 심장 원인의 다발성 색전 가능성이 있으므로 내과적으로 와파린(wafarin), 에녹사파린(enoxaparin)의 항응고제 사용이 필요함. 입원기간 중 고열 발생시 복강내 감염에 준하여 항생제 사용 바람.
· 외과 회신 내용 : 영상의학과 전문의와 상의한 결과, 복부 CT 상 장경색이나 장허혈로 보기 어렵고 약간 밀도가 떨어져 있을 뿐 응급 수술을 요할 정도의 영상의학적 소견은 없으므로 대증적인 치료를 하면 되고, 다른 외과 전문의 자문을 구한 결과 문제가 되는 혈관을 제외하고 다른 혈관은 너무 깨끗하며 심전도 상 심방세동 소견을 보이므로 일단 심장내과적인 평가가 필요할 것으로 생각되며, 혈전의 원인이 심장으로 생각되므로 이에 따른 치료가 주로 필요할 것으로 생각됨. 외과적으로는 에녹사파린(enoxaparin), 아스피린(aspirin), 스태인(stain)을 쓰면서 대증적인 치료를 하면 됨.
– 16:45~18:00경 혈압 및 맥박 상승(혈압 210/139㎜Hg~230/114㎜Hg, 맥박 110회/분~130회/분)으로 페르디핀(perdipine, 혈압강하제), 딜티아젬(diltiazem, 혈압강하제)을 처방했고, 협진결과에 따라 아스피린(aspirin, 혈액응고방지제), 크렉산(clexane, 혈액응고방지제), 데노간(denogan, 진통소염제)을 처방함.
※ 신청인들은 망인이 응급실에서 지속적으로 심한 복부통증을 호소했으나, 담당의가 입원 후 경과관찰을 하자고 했을 뿐 다른 조치를 취하지 않았다고 진술함.
– 21:40경 일반병실로 전실했고, 당시 혈압은 140/90㎜Hg, 맥박 120/분임.
– 22:09경 수액을 시간당 15gtt(60㏄/hr) 주사 중이었으나, 망인은 병실 내 냉장고를 열며 소리치는 등 심한 갈증을 호소함.
※ 이후 간호기록지 상 망인의 상태에 대해 기재된 내용은 없음.
※ 신청인 조윤준의 진술에 따르면, 망인이 심한 복부통증을 호소했고, 진통제 주사에도 전혀 증상의 호전을 보이지 않았으며, 2013. 8. 13. 00:30경 망인의 기력이 쇠해지고 웅크리고 있는 모습을 보였다고 함. 이에 담당 간호사가 ‘해당 병실은 보호자가 없는 안심병동이니 일단 귀가하도록 하고 급한 일이 있으면 바로 연락을 하겠다’고 하여 이후 망인의 상태를 알 수 없었다고 함.
o 2013. 8. 13.
– 04:08경 심한 복부통증, 숨쉬기 힘들고 답답한 증상을 호소함. 활력증후 측정 결과 혈압 130/80㎜Hg, 맥박 95회/분, 산소포화도 95%로 측정됨.
– 04:30경 심한 복부통증 등을 계속 호소하여 데노간(denogan, 진통소염제)을 주사함.
– 07:35경 복부팽만감, 밤새 소변을 보지 못함을 호소하여 단순도뇨를 시행함(소변 배액량 : 150㏄)
– 08:00경 심한 복부통증을 호소하여 데노간(denogan, 진통소염제)을 주사함.
– 08:43경 혈압이 70/40㎜Hg로 갑자기 저하되어 다량의 생리식염수(full drip)를 주사함.
– 09:15경 구토 증상을 보여 비위관을 삽입함(구토 양상 : 진한 갈색).
– 09:20경 입원 이후 11시간 동안 단순도뇨를 시행한 것 이외 소변 배액량이 없음을 확인하고 유치도뇨관을 삽입함.
– 09:35경 신청인 조○○에게 망인의 상태, 중환자실 전실의 필요성, 응급수술 가능성 등을 설명함. 활력증후는 혈압 80/50㎜Hg, 맥박 98회/분, 산소포화도 97% 측정됨.
※ 피신청인은 신청인 조○○에게 망인의 상태가 전날보다 증상이 심해졌고 혈압이 하강되었으나 이학적 소견 상 응급수술의 적응증은 아니고, 먼저 상태변화를 면밀히 관찰하기 위해 중환자실로 전실하여 상태가 좋지 않으면 응급수술을 시행할 예정임을 설명했으며, 순환기내과 협진의뢰·회신 상 환자의 수술 중 및 수술 후 심혈관질환 발생 위험도는 중간 정도이고, 혈압이 유지되는한 지속적신대체요법 및 섭취배설량 조절이 필요하며, 추가적인 색전증 발생 의심소견이 관찰되므로 좌심방 혈전이 남아 있는지 확인하기 위해 익일 오전에 경식도초음파 검사가 필요하지만 신청인들이 추가적인 수술적 치료를 거절하여 예정된 경식도초음파를 할 수 없었다고 진술함.
– 10:00경 비위관으로 진한 갈색의 체액이 600㏄ 정도 배액되고 있음.
– 10:20경 중환자실로 전실됨. 망인은 심한 갈증, 복부통증, 복부팽만감을 호소했고, 비위관에서는 오래된 혈액색의 체액이 배액되고 있었음. 당시 측정한 활력증후 상 혈압 145/113㎜Hg, 맥박 108회/분, 호흡 33회/분, 산소포화도 99%임.
– 10:40경 호흡곤란, 저혈압으로 다량의 생리식염수(full drip)를 주사함.
– 11:00경 우측 쇄골하 부위에 중심정맥관을 삽입한 후, 유치도뇨관으로 소변배액량이 적어 11:30경 라식스(lasix, 이뇨제)를 정맥 주사함.
– 12:00경 신청인 조○○에게 망인의 상태에 대해 설명한 후 수술동의서를 받음.
· 수술동의서 상 ‘수술명 : 괴사된 장 절제’, ‘수술 과정 및 방법 : 괴사된 장의 절제 및 문합, 5시간‘으로 기재되어 있으며, 신청인 조○○이 자필로 서명함.
– 12:30경 혈압이 57/36㎜Hg로 저하되어 레보페드(levofed, 혈압상승제)를 지속 정맥주사함.
– 14:00경 비위관을 통해 오래된 혈액색의 체액이 800㏄ 배액됨.
– 15:05경 한 차례 구토를 한 후 의식이 혼미하게 저하(deep drowsy), 맥박수 120회/분에서 84회/분으로 저하되어, 혈압상승제 레보페드(levofed) 주입량을 증량함. 또한 10:00 ~ 15:00 동안 소변량은 30㏄ 정도로 측정됨.
– 15:07경 통증자극에 반응이 없는 혼수상태를 보이고 자가 호흡이 약해지며 산소포화도 60%로 낮아져 기관내삽관을 시행함.
– 15:10 ~ 15:17경 심정지가 발생하여 심폐소생술을 시행함.
– 15:18경 혈압 64/42㎜Hg, 맥박 89회/분, 호흡수 22회/분 측정되어 심폐소생술을 중단하고 인공호흡기를 적용함.
– 16:00경 응급수술을 받기 위해 수술장으로 이동함. 당시 활력증후는 혈압 84/48㎜Hg, 맥박 121회/분, 호흡 25회/분, 산소포화도 82%로 확인됨.
– 16:00 ~ 20:47경 시험적개복술 및 소장 전체 절제, 담낭절제술, 공장조루술, 우측 대장반절제술을 시행함.
· 수술 소견 : 근위부 공장 25㎝을 제외한 전 소장과 상행결장의 괴사, 혈전으로 인한 상장간막동맥 폐색이 관찰됨.
– 20:47경 수술 후 중환자실로 전실됨.
– 21:09경 담당의가 망인의 상태에 대해 설명하니 신청인들이 심폐소생술금지(DNR)에 동의함.
※ 피신청인은 수술 후 경식도초음파를 시행하여 심장내 혈전이 있는지를 확인하고 혈전이 있는 경우 심장수술을 통한 혈전제거를 계획하였으나, 신청인들이 심장수술을 거절하여 경식도초음파 및 심장수술을 취소했다고 진술함.
o 2013. 8. 14. 14:17경 중환자실에서 집중적인 약물치료 등을 받던 중 사망함.
(3) 사망진단서(피신청인 병원, 2013. 8. 14. 작성)
o 사망 일시 : 2013. 8. 14. 14:17경
o 사망 원인
– 직접 사인 : 급성 허혈성 장질환
– 직접 사인의 원인 : 심방세동
(4) 진료비(본인부담금)
o 피신청인 병원 : 1,978,970원(2013. 8. 12 ~ 2013. 8. 14.)

전문위원 견해

(1) 전문위원 1(영상의학과)
o 영상 판독 소견
– 2013. 8. 12. 복부 X-ray 상 소장의 마비성 장폐색 소견이 보임.
– 2013. 8. 12. 복부 CT상 상장간동맥의 기시부 협착소견이 있으나 심한 편이 아니고 상장간동맥의 근위부가 막힌 것이 아니라 원위부 상장간동맥의 정상적인 조영증강이 잘 되지 않은 것으로 보이며, 비장 및 양쪽 신장에 다발성 경색 소견이 관찰됨. 장관벽 조영증강 소견들은 일부 원위부 회장에서는 확실하지 않지만 장관경색을 시사하는 소장 및 대장의 장벽 비후 또는 부종 소견은 저명하지 않고, 장관내 공기음영이나 괴사 소견은 확인되지 않으며 복강내 복수나 유리공기음영 등도 보이지 않음.
o 입원 이전 처치의 적절성
– 복부 CT 상 다발성 장기경색, 비장경색, 양측 신장경색 및 상장간막동맥 폐색으로 진단할 수 있으나 뚜렷한 장관경색이 발생한 상태가 아니었기 때문에 당시 응급수술을 하지 않고 보존적 치료를 결정한 것이 부적절했다고 단정하기는 어려워 보임.
– 다만, 일반적으로 상장간동맥 원위부의 혈전 폐색은 우회로가 발달되어 있어 보존적 치료를 시도할 수 있는 것으로 알려져 있지만, 대부분 응급 수술적 치료를 하는 것으로 알고 있음.
o 입원 이후 처치의 적절성
– 본 건의 경우 심방세동에 의한 혈전 파급으로 인하여 광범위한 다발성 동맥 폐색이 발생한 소견으로서 응급실 방문 당시 반드시 응급수술 치료가 필요했다고 보기는 어려울 수 있음.
– 그러나 망인은 항상 장관경색 및 괴사가 발생할 수 있는 경우이므로 이에 대한 준비 및 설명이 필요한 상태였는데, 2013. 8. 13. 04:08경 이후 상태가 악화되었으나 응급수술을 결정하지 않은 점, 08:00경 전·후 혈압저하가 나타났으나 중환자실로만 전실하여 경과관찰하다 16:00경 응급수술을 시행한 점에 있어서는 수술 전 처치와 수술시기에 지연이 있었던 것으로 추정되고, 질환의 특성 상 사망률이 70%가 넘는 예후가 불량한 경우인 점을 감안하더라도 피신청인이 최선의 적절한 대응을 하였다고 보기 어려움.
(2) 전문위원 2(외과)
o 영상 판독 소견
– 상장간동맥의 급성 폐색은 적절히 치료하여도 사망률이 50 ~ 80%에 이르는 치명적인 질환으로 빠른 진단, 신속한 항응고요법, 괴사 이전에 적절한 수술적 혈전(또는 색전)의 제거를 통한 동맥혈류의 재개통이 중요하고 이러한 과정이 신속히 이루어질수록 예후가 좋음.
– 본 건의 경우 응급실 방문 당시 장경색 소견보다는 비장 경색이 의심되어 항응고치료 및 경과관찰을 계획한 것으로 보이는데, 장허혈 증상이 있는 경우 적절한 수액요법이 필수적이나 금식 상태에서 60㏄(15gtt/hr)의 생리식염수 투여는 적절한 신장기능 유지에 적은 양으로 보임.
o 피신청인 처치의 적절성
– 장허혈 증상이 있을 때 수술은 최소한 장 괴사 이전에 시행함이 원칙인데, 본 건의 경우 결과적으로 보면 대부분의 장이 괴사되고 저혈량성 쇼크와 패혈증 상태에 이른 이후 수술이 이루어진 점으로 보아, 수술시기가 지연된 점이 인정됨.
o 종합의견
– 전체적으로 신속한 진단 및 항응고요법의 시작은 적절히 이루어진 것으로 보이나, 장 괴사의 진행을 파악하고 적절한 시간 내에 수술을 시행하지 못한 점이 아쉬움.
– 다만 질환의 특성상 적절한 수술적 치료가 이루어지더라도 사망률이 매우 높은 점, 입원 당시 시행한 복부 C T상 장괴사가 명확치 않았던 점 등이 고려되어야 할 것임.

관련법규

o 「민법」
제379조(법정이율) 이자있는 채권의 이율은 다른 법률의 규정이나 당사자의 약정이 없으면 연 5분으로 한다.

책임 유무 및 범위

(1) 책임 유무
피신청인은 입원 후 조치와 응급수술은 적절했으므로 책임이 없다고 주장한다.
살피건대, 응급실 방문 당시 촬영한 복부 CT 상 다발성 장기경색, 비장경색, 양측 신장경색 및 상장간막동맥 폐색으로 진단할 수 있으나 뚜렷한 장관경색이 발생한 상태가 아니라 장허혈 상태였으므로 당시 응급수술을 하지 않고 보존적 치료를 결정한 피신청인의 처치가 부적절했다고 단정하기는 어려움. 그러나 망인은 심장질환으로 정기적인 외래진료 및 약물치료를 받던 환자로 피신청인 병원 응급실 방문 당시 시행한 심전도 검사 상 심방세동 및 빠른 맥박수가 관찰된 것으로 보아 복부 CT 상 확인된 장허혈은 심장에서 떨어져 나온 혈전으로 인해 발생되었을 가능성이 높으므로, 입원 이후 심장의 혈전이 이차적인 피해를 일으킬 가능성을 염두에 두고 이에 대한 면밀한 감시 및 이상 증상이 나타날 경우 즉각적인 처치를 하여야 하고, 장허혈 증상이 있는 경우 수술은 장괴사 발생 이전에 시행하여야 하므로 이상 증상을 보일 경우 지체없이 응급수술을 시행함이 원칙이나, 피신청인병원 의료진은 심장내 혈전 파급으로 인한 합병증 발생 가능성을 인지하고도 입원 후 15gtt(60㏄/hr) 정도의 소량의 수액만 주사했고, 망인이 2013. 8. 13. 04:08경 갑작스러운 혈압저하 등의 이상소견을 보였음에도 단순 수액주사, 진통제 처방 이외 적극적인 검사 및 처치를 시행하지 않은 채 경과만 관찰한 후 망인을 10:20경 중환자실로 전실한 점, 장괴사로 인한 수술의 필요성을 중환자실로 전실한 이후인 12:00경 인지한 점, 증상이 악화된 이후인 16:00경 응급 수술을 시행한 점, 수술소견 상 근위부 공장 25㎝을 제외한 전 소장과 상행결장의 괴사, 혈전으로 인한 상장간막동맥 폐색으로 진행된 것으로 확인된 점, 대부분의 장이 괴사되고 저혈량성 쇼크와 패혈증 상태에 이른 이후 수술이 이루어지는 등 피신청인병원 의료진의 수술시기가 지연되어 망인이 사망에 이르게 된 것으로 보인다는 전문위원의 견해 등을 종합하면, 피신청인은 망인의 이상 증상 등을 간과한 채 일상적인 진료를 반복하고 경과만 관찰함으로써 장괴사를 늦게 진단하여 그 치료시기를 지체시킨 과실이 있다 할 것이므로, 피신청인은 장허혈로 입원치료 중 망인이 사망한데 따른 손해배상 책임을 부담함이 상당하다.
(2) 책임 범위
망인은 장관경색 및 괴사가 발생할 수 있는 기왕력이 있던 점, 입원 당시 시행한 복부 CT 상 장괴사가 명확하지 않았던 점, 장괴사의 경우 적절한 수술적 치료가 이루어지더라도 사망률이 매우 높은 점 등을 감안하여 피신청인의 책임을 50%로 제한함이 상당하다.
재산상 손해에 대하여는 피신청인 병원 진료비 금 1,978,970원 및 장례비 금 4,000,000원을 합한 금 5,978,970원 중 50%로 제한한 금 2,989,485원으로 산정함이 상당하다.
위자료에 대하여는 망인의 나이, 기왕력, 사건의 진행 경과, 피해의 정도 등 여러 사정을 참작하여 망인은 금 7,000,000원, 망인의 배우자 문○○은 금 3,000,000원, 망인의 자 조○○, 조○○, 조○○, 조○○, 조○○은 각 금 2,000,000원으로 산정함이 상당하다.
(3) 상속 관계
망인의 위자료 금 7,000,000원은 망인의 배우자 및 5명의 자녀에게 1.5:1:1:1:1:1의 비율로 상속되는바, 신청인 문○○의 상속분은 금 1,615,384원, 신청인 조○○, 조○○, 조○○, 조○○, 조○○의 상속분은 각 금 1,076,923원이다.
이상을 종합하면 피신청인은 신청인 문○○에게 고유의 위자료 및 상속분을 합한 금 4,615,384원, 신청인 조○○에게 재산상 손해, 고유의 위자료 및 상속분을 합한 금 6,066,408원, 신청인 조○○, 조○○, 조○○, 조○○에게 고유의 위자료 및 상속분을 합한 금 3,076,923원을 각 지급하고, 만일 피신청인이 위 지급을 지체하면 「민법」제379조에 따라 조정결정일로부터 6주가 경과한 날인 2014. 4. 29.부터 완제일까지의 기간에 대해 연 5%로 계산된 지연배상금을 가산하여 지급하는 것이 상당하다고 판단된다.

마. 결 론
피신청인은 2014. 4. 28.까지 신청인 문○○에게 금 4,615,000원(1,000원 미만 버림), 신청인 조○○에게 금 6,066,000원(1,000원 미만 버림), 신청인 조○○, 조○○, 조○○, 조○○에게 각 금 3,076,000원(1,000원 미만 버림)을 각 지급하고, 만일 피신청인이 위 지급을 지체하면 위 각 금원에 대하여 2014. 4. 29.부터 다 갚는 날까지 연 5% 비율에 의한 지연손해금을 각 가산하여 지급한다.

조정 내용

1. 피신청인은 2014. 4. 28.까지 신청인 문○○에게 금 4,615,000원, 신청인 조○○에게 금 6,066,000원, 신청인 조○○, 조○○, 조○○, 조○○에게 각 금 3,076,000원을 각 지급한다.
2. 만일 피신청인이 제1항의 지급을 지체하면 위 각 금원에 대하여 2014. 4. 29.부터 다 갚는 날까지 연 5% 비율에 의한 지연손해금을 각 가산하여 지급한다.