제5기 상급종합병원 평가기준 정리합니다.

제5기 상급종합병원 평가기준이 공개되었습니다. 향후 관련 법령이 개정되어 평가기준과 적용의 근거가 될 예정입니다. 상급종합병원 평가기준은 의료계, 병원계에서 종사하는 분들이라면 필수적으로 알아야할 상식이라고 할 수 있습니다.

※ 제5기 상급종합병원 지정‧평가 관련 법령(상급종합병원의 지정 및 평가에 관한 규칙, 상급종합병원의 지정 및 평가규정 등) ’23.하반기 개정 예정

진료기능

적용기준

○ 필수진료과목(9개) 포함하여 20개 이상의 진료과목을 갖추고 진료과목별로 전속 전문의 1명 이상 배치

* 필수진료과목(9) : 내과, 외과, 소아청소년과, 산부인과, 영상의학과, 마취통증의학과, 진단검사의학과 또는 병리과, 정신건강의학과, 치과

** 선택진료과목(18) : 진단검사의학과 또는 병리과, 심장혈관흉부외과, 방사선종양학과, 핵의학과, 응급의학과, 신경과, 피부과, 신경외과, 안과, 재활의학과, 정형외과, 이비인후과, 비뇨의학과, 성형외과, 가정의학과, 예방의학과, 결핵과, 직업환경의학과

○ 중앙응급의료센터, 권역응급의료센터 또는 지역응급의료센터 지정 기관

기준시점

○ 진료과목, 전속하는 전문의 : 지정신청일 전 1년간(’22.7.1.∼’23.6.30.)
○ 응급의료센터 : 지정신청일 전월 말 기준(’23.6.30.)

세부기준

① 전속전문의 인정기준 : 전문의가 해당 의료기관에 전속*하여 근무하는 경우 인정

 * ‘전속’이란 1개의 의료기관에서 주 4일 동안 32시간 이상의 근무하는 경우를 말함(의료법 시행규칙 [별지 제10호서식] 신고서 작성에 따름)

② 근무일수 제외기준
– 장기휴가 또는 출장, 교육 등 : 연속적 부재기간 16일 이상(토 ∙ 일, 공휴일 포함)
– 파견기간 : 1일 이상인 경우(파견 보낸 기관 근무일수에서 제외)

③ 의료인수 적용방법 : 실제 근무일수를 연간으로 환산하는 방법(FTE, Full Time Equivalent) 사용(소수점 1자리까지 산출)

④ 치과 진료과목 및 전문의에 대한 기준

• “치과전문의”만 인정. 다만 기관 내 설치된 치과부속병원의 치과전문의는 인정

교육기능

적용기준

○ 레지던트 수련병원으로 지정받은 종합병원

기준시점

○ 지정신청일 전월 말 기준(’23.6.30.)

인력

적용기준

○ 의사: 연평균 1일 입원환자 10명당 1명 이상 둘 것

○ 간호사: 연평균 1일 입원환자 2.3명당 1명 이상 둘 것

기준시점

○ 지정신청일 전 1년간(’22.7.1.∼’23.6.30.)

세부기준

① 의료인력 : 의사 및 간호사 면허소지자로 정규, 비정규, 임시, 계약, 용역 등 모든 근로형태 포함

② 근무일수 제외기준
– 장기휴가 또는 출장, 교육 등 : 연속적 부재기간 16일 이상(토 ∙ 일, 공휴일 포함)
– 파견기간 : 1일 이상인 경우(파견 보낸 기관 근무일수에서 제외)

③ 의료인수 적용방법 : 실제 근무일수를 연간으로 환산하는 방법(FTE, Full Time Equivalent) 사용(소수점 1자리까지 산출)

④ 외래환자수 환산 : 의사의 경우 외래환자 3명을 입원환자 1명으로, 간호사는 외래환자 12명을 입원환자 1명으로 환산(의료법 시행규칙 [별표5]와 동일적용)

☞ 입원·외래 환자 수: 건강보험심사평가원 입원 및 외래 요양(의료)급여비용 심사청구 자료 기준

장비

적용기준

○ 특수의료장비는 품질관리검사기관의 정기적인 품질관리검사에서 ‘적합’ 판정을 받아야 함

기준시점

○ 지정신청일 전월 말 기준(’23.6.30.)

○ 특수의료장비의 품질검사는 지정신청일 전월 말 기준 최근 품질검사 결과

세부기준

○ 방사선 치료계획 전용 CT, 생검용 Mammography를 제외한 모든 특수의료장비(CT, MRI, Mammography)에 대한 품질관리검사 성적서가 각각 있어야 함

시설(중환자실)

적용기준

○ 성인·소아 중환자실 및 신생아 중환자실을 갖추고, 이에 따른 시설규격 등을 준수할 것

○ 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준에 따라 근무하는 전담전문의를 성인·소아 중환자실 및 신생아 중환자실에 각각 1명이상 둘 것

기준시점

○ 시설 규격 : 지정신청일 전월 말 기준(’23.6.30.)

○ 전담간호사 : 지정신청일 전 1년간(’22.7.1.∼’23.6.30.)

○ 전담전문의 : 지정신청일 전 1년간(’22.7.1.∼’23.6.30.)

세부기준

○ 시설 및 전담간호사 : 「의료법 시행규칙」 [별표 4] 제2호의 가~카(사 제외) 적용 참고

• 중환자실 전담간호사 충족여부는 FTE를 활용하며, 근무일수 제외기준은 3인력 기준과 동일

○ 전담전문의 : 「상급종합병원의 지정 및 평가규정」 제2조 참고

참고사항

◎ 중환자실 시설규격(「의료법 시행규칙」 [별표4] 제2호)
㉮ 중환자실 병상이 입원실 병상 수의 100분의 5 이상
㉯ 출입을 통제할 수 있는 별도의 단위로 독립, 무정전(無停電) 시스템을 갖추어야 함
㉰ 중환자실의 의사 당직실은 중환자실 내 또는 중환자실과 가까운 곳에 위치
㉱ (신·증축시) 병상 1개당 면적 15제곱미터 이상(기존시설은 면적 10제곱미터) 신생아중환자실 병상 1개당 면적 5제곱미터 이상 ㉲ 병상마다 중앙공급식 의료가스시설, 심전도모니터, 맥박산소계측기, 지속적수액주입기를 갖추고, 병상 수의 10퍼센트 이상 개수의 침습적 동맥혈압모니터, 30퍼센트 이상 개수의 인공호흡기, 70퍼센트 이상 개수의 보육기(신생아중환자실에만 해당) 갖추어야 함 ㉳ 중환자실 1개 단위(Unit)당 후두경, 앰부백(마스크 포함), 심전도기록기, 제세동기(신생아중환자실은 제세동기 대신 광선기, 집중치료기)를 갖추어야 함 ㉵ 전담간호사를 두되, 간호사 1명당 연평균 1일 입원환자수 1.2명(신생아중환자실 1.5명)을 초과하지 않아야 함 ㉶ (신·증축시) 중환자실 병상은 벽으로부터 최소 1.2미터 이상, 다른 병상으로부터 최소 2미터 이상 이격하여 설치(기존시설은 병상 간 1.5m)
㉷ (신·증축시*) 중환자실 병상 3개당 1개 이상의 손씻기 시설 설치
㉸ 중환자실 병상 10개 당 1개 이상의 격리병실 또는 음압격리병실 설치, 음압격리병실은 최소 1개 이상 설치
* ㉱, ㉶, ㉷ 의료법 시행규칙(개정일자 ’17.2.3.) 참조

◎ 중환자실 전담전문의 세부기준(「상급종합병원의 지정 및 평가규정」제2조)

1. 전담전문의 1인은 전문의 자격을 가지고 1일 주간 8시간 이상, 1주간 5일 이상(주말, 공휴일 가능) 중환자실에 근무하여야 하며, 동일 전문의의 근무기간은 3개월 이상 이어야 한다. 다만, 신생아 중환자실 전담전문의가 2인 이상 있는 경우에는 전담전문의가 1주간 40시간 이상 신생아 중환자실에 근무하여야 하며, 주간(day time)에 1인 이상의 전담전문의가 신생아중환자실에서 근무하여야 한다.
   ※ 신생아중환자실 전담전문의 근무시간 기준은 「고시 제2022-78호」와 동일 적용
2. 중환자실 근무 배치 시간 동안 타 업무 병행 및 근무 기간 동안 교대근무는 허용되지 않으며, 부득이한 경우 1일 4시간, 주 2일 이내 외래진료업무를 수행가능
3. 전담전문의가 평일이 포함된 휴가, 출장 등의 경우 대체 전문의가 근무
4. 전담전문의가 상주하지 않는 시간(야간 및 주말, 공휴일 등 포함)의 경우 전담전문의, 대체 전문의 또는 전담전문의 지도하에 중환자실에 근무하는 전담레지던트가 근무
   ※ 대체전문의는 전담전문의 근무조건 준수

◎ 코로나19 바이러스 확산 관련 중환자실 전담전문의 기준 한시적 완화적용
○ (적용대상) 4기 상급종합병원 및 5기 지정 신청 종합병원
○ (적용내용) 중환자실 전담전문의 기준 한시적 완화 적용

• 중환자실 전담전문의가 코로나19 대응으로 불가피하게 해당 진료에 투입된 경우 중환자 진료에 공백이 발생하지 않도록 대체전문의 또는 전공의 배치
• 해당 의료기관은 중환자실 전담전문의 관련 코로나19 진료내역 등 증빙 자료를 제출하여야 함

시설(정보협력체계 및 병문안객통제시설)

적용기준

○ 정보협력체계 : 환자의 진료·검사·질환 또는 임상 등에 관한 정보교류를 위한 정보협력체계를 갖출 것

○ 병문안객 관리체계 등 : 병문안객의 관리 및 통제 등을 위한 운영체계, 통제시설 및 보안인력 등을 갖출 것

기준시점

○ 정보협력체계 : 지정신청일 전월 말 기준(’23.6.30.)

○ 병문안객 관리체계 등
– 병문안객 통제시설, 운영체계 구축 : 지정신청일 전월 말 기준(’23.6.30.)
– 보안인력 : 지정신청일 전 1년간(’22.7.1.∼’23.6.30.)

세부기준

○ 정보협력체계 :「정보협력체계 구축에 관한 지침」참고

○ 병문안객 관리체계 등 :「병문안객 통제시설 및 인력 관련 세부 평가기준」참고

참고사항

◎ 정보협력체계 구축에 관한 지침(제2017-99호, ’17.2.10.)

1. 환자 의뢰․회송 활성화를 위한 별도의 조직(이하 ‘진료협력센터’라 한다)을 구성, 6인 이상의 전담관리 인력을 배치하고 이중 의료인이 3인 이상
2. 병․의원과의 진료협력 체결을 위한 절차 등 규정을 마련하고, 홈페이지 등에 공지
3. 초진환자가 진료를 원할 경우 진료협력센터를 통하여 진료예약(환자 의뢰)을 할 수 있는 운영체계를 갖추어야 하며, 초진환자는 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수」제1편제2부제1장 기본진료료 1의 가. 초진진찰료 산정환자와 동일하게 간주
4. 의뢰․회송에 대한 업무 매뉴얼이 있어야 하며, 매뉴얼에는 진료의 연속성을 유지할 수 있도록 환자의 정보 공유에 대한 내용을 포함
5. 환자 회송 시 회송서는 진료정보(환자 상태, 검사결과, 처방내역, 회송사유 및 내용 등)를 구체적으로 작성하여 제공하여야 하며, 개인정보 동의 절차를 포함

◎ 병문안객 통제시설 및 인력 관련 세부 평가기준(제2020-472호, ’20.6.29.)

1. 입원환자 병문안객 관리를 위한 규정(병문안객 및 상시 출입자 관리 방법, 병문안 허용시간 관리방법, 병문안객 관리대장 작성 등)을 마련하고, 규정에 따라 관리·운영할 것
2. 병문안객 통제에 실효성 있는 고정식 시설물(전자태그(RFID, 바코드), 슬라이딩 도어, 차단 바 등)을 설치할 것
3. 병문안객 관리를 위한 상주 보안인력을 병원별 통제시설 및 건물구조에 맞게 적절하게 배치하고 근무현황에 대한 관리대장을 작성·비치할 것

환자구성상태

적용기준

○ 입원환자 및 외래환자

기준시점

○ 입원 및 외래 환자구성비율 : 지정신청일 전 2년 6개월간 (’21.1.1.∼’23.6.30.)

* 입원 및 외래 요양(의료)급여비용 심사청구자료는 ’23.8.31. 청구분까지 유효

세부기준

1) (입원) 전문 및 단순진료 질병군 환자비율

• 질병군 중증분류 : KDRG 4.4버전
  ※ 상급종합병원의 지정 및 평가규정 제3조제1항에 따른 질병군 분류 공고[제2021-198호, 2021.7.19.]
  질병군별 포괄수가제·신포괄수가제 대상건은 KDRG 4.4버전으로 평가함
• 산출기준
  ∙ (포함) 입원료(낮병동 포함)가 청구된 건강보험∙의료급여 환자, 질병군별 포괄수가제∙신포괄수가제 적용 환자(입원료 상관없이 모두 포함), ‘정신질환자 지속치료 지원’ 시범사업 대상 기관 중 ‘낮병동 관리료Ⅰ’ 청구환자 ∙ (제외) 정상신생아, 코로나19 대상건(확진, 의사환자 및 조사대상 유증상자)으로 특정내역 구분코드 MT043에 ‘3/02’가 기재된 명세서, MDC14(임신, 출산, 산욕) 전체 질병군 * 분자, 분모 모두 제외

*
① (R4127)자궁근종절제술-복부접근(복잡)
② (R4129)자궁근종절제술-복강경술(복잡)

③ (R4220)자궁선근증감축술[복부접근]
④ (R4413)난소위치전이술

⑤ (R4421)부속기종양적출술[양측]-양성
⑥ (R4430)난소부분절제술[질식포함]
∙ (중증분류보정) 가임력 보존 수술 대상(6개*) 명세서는 전문진료질병군으로 보정

• 산출단위
  ∙ 청구명세서 단위로 산출. 단, 동일기관에서 연속하여 입원진료를 받은 동일 환자의진료비를 분리 청구한 경우는 청구명세서 단위가 아닌 실 환자 단위로 산출 ∙ 질병의 종류가 다른 여러 건의 청구명세서를 실 환자 단위로 합산할 경우 중증도가 높은 순(전문>일반>단순)으로 적용
• KDRG분류 오류건 적용방법
  ∙ (대상) 질병군 분류번호 990(주진단과 일치하지 않는 수술) 또는 999(분류 불가능) ∙ (적용) 분류오류건 발생률(5%)을 기준으로 5%이하는 모수에서 제외, 5%초과의 경우는 5%까지는 제외하고, 초과분만 모수에 포함

2) (외래) 의원 중점 외래질병 환자비율

• 질병군 분류도구 : 한국표준질병사인분류(KCD) 8차
• 질병분류 :「본인일부부담금산정특례에관한기준」[별표6] 적용
• 보건복지부 고시 [제2020-308호, 2020.12.24.]
• 산출기준
  ∙ (포함) 외래진료가 이루어진 재진진찰료 발생 산정 횟수 (건강보험∙의료급여 포함)
• 외래 재진 진찰료 산정횟수 합으로 산출하며 같은 날 2개 이상의 진료과에서 각각 진찰을 받은 경우에는 환자 수를 각각 산정 ∙ (제외) * 분자, 분모 모두 제외
  ① 주상병이 의원 중점 외래질병(100개)이면서 응급환자진료구역관찰료, 중증응급환자진료구역관찰료, 응급의료관리료, 응급진료전문의진찰료, 응급환자 중증도 분류 및 선별료 등이 청구된 명세서
  • 단, ’22.3.1.부터는 보건복지부 고시 [제2021-362호]에 따라 삭제상병 3개(E7800, H931, L5080)를 평가 제외대상에 반영하고, 나머지는 보건복지부 고시 [제2020-308호] 기준으로 동일 적용
    ② 라니티딘, 니자티딘, 발사르탄 등 문제의약품 재처방 명세서
  • 특정내역 MT059에 유형코드/세부유형코드 기재한 명세서
  • 특정내역 MX999에 V/발사르탄 등 발사르탄 교환관련 기재한 명세서
    ③ 코로나19 대상건(확진, 의사환자 및 조사대상 유증상자)으로 특정내역 MT043에 ‘3/02’가 기재된 명세서

의료서비스 수준

적용기준

○ 「의료법」 제58조의3제2항에 따른 의료기관 인증 또는 조건부인증을 받은 기관

기준시점

○ 지정신청일 전월 말 기준(’23.6.30.)