산재사고로 인해 산재보험 최초요양 승인을 받고 산재환자로 진료를 받고 치료 중이신가요?
산재보험은 건강보험에서 보장하는 급여부분은 전액 지원하고, 비급여부분은 본인부담으로 발생합니다.
이 비급여가 과다하거나 부당하게 발생해서 병원비가 많이 나온 것 같은 경우가 있으신가요?
비급여가 정당하게 발생한 비용인지, 아니면 산재보험으로 급여처리를 받을 수 있는지를 확인해주는 제도가 있으니 꼭 신청해서 확인해보시기 바랍니다.
진료비 본인부담금 확인제도 안내
내가 부담한 비급여 진료비가 정당한 것인지 확인하기 어려우시죠?
비급여 본인부담금의 요양급여 해당여부를 근로복지공단이 확인하여 드립니다.
비급여 진료비에 대한 「본인부담금 확인」 신청하세요
산재노동자가 부당하게 부담한 진료비가 확인되면
- 30일 이내 의료기관에서 산재노동자에게 직접 환불토록 통지합니다.
- 만약, 의료기관이 환불하지 않는 경우 공단에서 의료기관에 지급할 진료비에서 공제하고 산재근로자에게 지급합니다.
- 다만, 산재지정 의료기관이 해지, 휴업 등의 사유로 공단에서 의료기관에 지급할 진료비가 발생되지 않을 경우 환불이 지연되거나
되지 않는 경우도 있습니다.
※ 진료비 본인부담금 확인 결과 반환금(과다본인부담금)이 발생하지 않는 경우 산재근로자에게 지급할 금액이 없을 수 있습니다.
「산재보험 진료비 본인부담금 확인제도」 란?
산재근로자가 의료기관에 지급한 비급여 진료비용이 산업재해보상보험법에서 정한 요양급여의 범위에 해당하는지 여부를 산재근로자의 요청에 의해 공단이 확인해 주는 제도입니다.
좀 더 자세한 설명을 원하시는 산재노동자는 붙임 “안내문”을 확인하시거나 근로복지공단 콜센터(대표번호1588-0075) 또는 가까운 산재의학센터로 문의하세요
서울, 강원지역 02-2097-9220, 9214, 2230-9795
부산, 경남지역 051-661-0295, 0269
대구, 경북지역 053-601-7163~5
인천, 경기지역 032-451-9352, 9361
광주, 전라지역 062-608-0151, 0155
대전, 충청지역 042-870-9567, 9543
본인부담금확인 요청은 붙임“진료비 본인부담금 확인 요청서”를 작성하시고 확인하고자 하시는 진료기간에 대한 영수증을 가까운 산재의학센터로 방문, 우편, 팩스로 보내주시면 됩니다.
주요 질의사항
공단에 비급여 확인 요청하면 비급여를 모두 돌려 받을 수 있나요?
그렇지는 않습니다. 정상적으로 발생한 비급여 비용은 환불되지 않습니다.
비급여가 과다청구한 금액이면 어떻게 될까요?
과다본인부담금, 환불금액이 결정되면 30일 이내로 병원에서 직접 환불해줍니다.
병원에서 30일이 지나도록 환불해주지 않으면 어떻게 하나요?
과다본인부담금 지급 요청서를 작성해서 공단에 제출하면, 돌려받을 수 있습니다.
이송료, 간병비도 확인 가능한가요?
영수증상 표기되는 금액만 가능합니다.
진료비 본인부담금 확인 요청서 서식
추가 제출서류는 진료비 영수증과 세부내역서가 필요합니다.
진료비 본인부담금 중 과다본인부담금이 확인되는 경우 공단에서 의료기관에게 30일 이내에 환불 조치하도록 통지하고 있습니다.
단, 30일이 경과되도록 의료기관이 확인 요청자에게 환불하지 않는 경우 공단이 의료기관에게 지급할 진료비에서 공제하고 공제된 금액만큼 지급할 수 있음을 알려드립니다.
아래 사항에 해당되는 경우 확인대상이 아니거나 확인이 불가하여 확인 제외 또는 반려될 수 있습니다.
- 업무상 부상 및 질병과 관련이 없는 진료비용
- 법에 따른 진료계획 제출 및 전원요양에 대한 공단의 승인을 받지 않은 임의 진료로 발생된 비용
- 약국 약제비, 의지나 그 밖의 보조기, 의약 외품 등 의료행위와 관련되지 않은 비용
- 법에 따른 간호 및 간병, 이송에 소요되는 비용
- 공단에서 요양비로 지급되었거나 심사에 필요한 자료가 ‘국민건강보험법’ 등에서 정한 자료보존 기간 경과로 검토가 불가능한 경우
- 공단에서 의료기관에 지급할 진료비가 없거나 비급여 진료비용이 확인되지 않는 경우
- 그 밖에 시효완성 등 부득이한 사유로 지급이 불가능하다고 인정되는 경우